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湖北省醫療保障局辦公室關(guān)于省本級完善積極生育醫療保障支持措施的通知
鄂醫保辦〔2023〕37號
各有關(guān)在鄂中央企業(yè)和單位、定點(diǎn)醫藥機構：
為進(jìn)一步提升省本級職工醫保參保人員生育醫療待遇水平，按照《省醫保局 省財政廳關(guān)于完善積極生育醫療保障支持措施的通知》（鄂醫保發(fā)〔2023〕45號）要求，結合實(shí)際，現將省本級職工醫保生育保險待遇政策完善如下，請遵照執行。
一、生育保險待遇
生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。用人單位為職工繳納生育保險費的次月起，可按有關(guān)規定享受生育醫療費用待遇；分娩或施行計劃生育手術(shù)時(shí)，已連續足額繳費滿(mǎn)6個(gè)月的，享受各項生育保險待遇。用人單位欠繳生育保險費的，從欠繳次月起停止支付參保人員的生育保險待遇。欠費在3個(gè)月以?xún)鹊?，按規定補繳后核發(fā)欠費期間發(fā)生的生育保險待遇；欠費超過(guò)3個(gè)月的，按規定補繳后，從補繳之日起按規定享受相應的生育保險待遇，欠費期間參保人員發(fā)生的生育保險待遇由用人單位承擔。已參加生育保險的職工變更工作單位時(shí)，新單位在3個(gè)月內為其接續醫保關(guān)系并補繳變更工作單位期間費用的，其繳費年限連續累計計算，參保人員在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過(guò)3個(gè)月以上接續醫保關(guān)系的，其繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。
（一）生育醫療費用待遇。符合生育政策且屬于基本醫療保險支付范圍內的產(chǎn)前檢查費、住院分娩醫療費、計劃生育醫療費（包括職工因計劃生育實(shí)施放置、取出宮內節育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術(shù)等所發(fā)生的醫療費用），具體待遇政策如下：
1.產(chǎn)前檢查費。省本級職工醫保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省本級參保職工”）產(chǎn)前檢查費實(shí)行分段結算，在限額標準1000元（含）以?xún)鹊挠缮ｋU按規定支付，后續發(fā)生的超過(guò)限額標準以上的產(chǎn)前檢查費，納入職工醫保普通門(mén)診統籌保障范圍。
2.住院分娩醫療費。省本級參保職工在醫保定點(diǎn)醫療機構住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫療費用，不區分分娩胎次數，不區分順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)，均使用“生育住院”類(lèi)別結算。住院分娩醫療待遇不設起付標準，政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例為：一級及以下醫療機構支付90%；二級醫療機構支付85%；三級及以上醫療機構支付78%。
3.計劃生育醫療費。省本級參保職工在醫保定點(diǎn)醫療機構因計劃生育發(fā)生的住院醫療費用（含合并癥），按省本級職工醫保住院待遇標準執行。省本級參保職工在醫保定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的計劃生育醫療費實(shí)行分段結算，在限額標準以?xún)鹊挠缮ｋU按規定支付；后續門(mén)診發(fā)生的在生育保險限額標準以上的計劃生育醫療費，納入職工醫保普通門(mén)診統籌保障范圍。具體限額標準如下：
①人工終止妊娠：4個(gè)月以下600元，4個(gè)月及以上至7個(gè)月以下1500元，7個(gè)月及以上2000元。
②放置（取出）宮內節育器（含宮內節育器材料費）：200元
③更換宮內節育器：300元
④輸卵管結扎術(shù)：1500元
⑤輸精管結扎術(shù)：600元
未參加生育保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的生育醫療費用，參照上述待遇標準執行，并從醫?；鹬辛兄?，不計入生育保險待遇支出。
省本級參保職工發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、單獨支付藥品及住院（含住院分娩、計劃生育住院）醫療費用合并計算，年度限額為24萬(wàn)元（含）；累計超過(guò)24萬(wàn)元以上的部分，由大額醫療保險基金支付90%，大額醫療保險基金年度累計最高支付限額為40萬(wàn)元。
（二）生育津貼待遇。生育津貼以參加生育保險女職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數計發(fā)。用人單位沒(méi)有上年度職工月平均繳費工資基數的，按實(shí)際繳費時(shí)間內用人單位職工月平均繳費工資為基數計算。省醫保服務(wù)中心按照規定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發(fā)，低于本人工資標準的用人單位可以補足。
未參加生育保險的靈活就業(yè)人員不享受生育津貼待遇。財政供養人員的生育津貼與工資不能重復享受。
二、相關(guān)人員待遇
（一）參加生育保險男職工未就業(yè)配偶。參加生育保險男職工符合繳費和待遇享受條件的，其未就業(yè)配偶（含未參保、參加城鄉居民醫?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加職工醫保等情形）發(fā)生的產(chǎn)前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用，未經(jīng)基本醫療保險（含生育保險）基金支付的，可享受省本級職工醫保生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。享受其他保險或參加了外地醫保的，生育時(shí)只能享受一種保障待遇。具體待遇標準如下：
產(chǎn)前檢查費和計劃生育醫療費實(shí)行限額結算，限額標準參照省本級職工醫保生育保險待遇標準執行，限額標準以?xún)鹊挠缮ｋU按規定支付，限額以上的由個(gè)人承擔；住院分娩醫療費參照省本級職工醫保住院分娩醫療費有關(guān)待遇標準執行，計入生育保險待遇支出。
參加生育保險男職工未就業(yè)配偶因住院分娩引起合并癥或并發(fā)癥，該次住院醫療費用參照省本級職工醫保住院分娩醫療待遇執行。
（二）失業(yè)保險基金代繳基本醫療保險（生育保險）費人員。個(gè)人在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，社會(huì )保險經(jīng)辦機構從失業(yè)保險基金中為其支付基本醫療保險（含生育保險）費的參保人員，視作參加生育保險的單位在職職工，按規定享受生育保險待遇。
（三）職工醫保退休人員。享受醫療保險退休待遇的人員享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
三、不予支付范圍
（一）違反國家生育法律、法規、規章規定發(fā)生的醫療費用；
（二）實(shí)施人類(lèi)輔助生殖術(shù)發(fā)生的費用；
（三）輸精管和輸卵管復通手術(shù)費；
（四）應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的費用等；
（五）在境外發(fā)生的生育醫療費用；
（六）按有關(guān)規定不予支付的其它情況。
四、其他保障措施
（一）做好生育全程服務(wù)保障。省本級參保職工因先兆流產(chǎn)發(fā)生的住院或者門(mén)診政策范圍內醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，按照就醫醫療類(lèi)別，享受相應住院或普通門(mén)診統籌醫保待遇。
（二）取消享受生育待遇前置條件。除參加生育保險男職工未就業(yè)配偶外，省本級參保職工根據參保繳費情況，按規定享受生育保險待遇，無(wú)需提供結婚證、生育服務(wù)證等證明材料。參加生育保險男職工未就業(yè)配偶在享受生育醫療費用待遇前，應申請辦理生育保險生育就醫登記備案。
（三）規范生育就醫結算。參保人應憑本人醫保電子憑證或社會(huì )保障卡，參加生育保險男職工未就業(yè)配偶憑男職工醫保電子憑證或社會(huì )保障卡，在符合規定的定點(diǎn)醫療機構就醫，發(fā)生的生育醫療費用通過(guò)醫療保障信息平臺直接結算。按照生育保險規定應由個(gè)人負擔的部分，由本人與定點(diǎn)醫療機構結算；應由醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。參保人在異地就醫的，按照國家和省異地就醫管理規定執行。
（四）完善醫保支付機制。建立完善與生育醫療相適應的醫保支付方式。對符合條件的計劃生育手術(shù)住院和住院分娩醫療費，探索推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。
（五）推行生育津貼免申即享。生育醫療費用結算（含手工（零星）報銷(xiāo)）的次月，醫保經(jīng)辦機構依據定點(diǎn)醫療機構的生育就診信息，主動(dòng)核定生育津貼，將資金撥付至用人單位銀行賬戶(hù)，用人單位應在30個(gè)工作日內發(fā)放到位。
本通知自2024年1月1日起施行。既往生育保險有關(guān)待遇政策和本規定不符的，以本規定為準。國家、省有新規定，從其規定。鼓勵各單位結合實(shí)際，調整完善本單位補充醫療保險生育待遇政策。執行過(guò)程中如遇到問(wèn)題，請及時(shí)反饋。
湖北省醫療保障局辦公室
2023年12月28日
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