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安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫療保險省級統籌的實(shí)施意見(jiàn)
皖政辦〔2024〕3號
各市、縣人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：
為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，加快推進(jìn)基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫保）省級統籌，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫療保障規劃的通知》要求，結合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。
一、重點(diǎn)任務(wù)
（一）統一參保覆蓋范圍。落實(shí)國家全民參保部署，健全參保制度。用人單位及職工依法參加職工基本醫保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保），無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫保。除應參加職工醫保的人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民，依法參加城鄉居民基本醫保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保），不得重復參保。建立健全醫療保障部門(mén)與教育、公安、民政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、農業(yè)農村、殘聯(lián)等部門(mén)和單位的數據共享機制，完善覆蓋全民的參保數據庫，基本醫保參保率穩定在95%以上。
（二）統一籌資繳費政策。職工醫保費由用人單位和職工共同繳納，用人單位依法依規按職工工資總額的一定比例繳納，職工繳費比例為本人工資的2%。參保人員達到法定退休年齡時(shí)，累計繳費年限達到規定年限的，退休后不再繳納職工醫保費，享受退休人員職工醫保待遇；累計繳費年限未達到規定的，可繼續繳費至規定年限，或按退休時(shí)的繳費基數一次性繳費至規定年限。累計繳費年限包括實(shí)際繳費年限和視同繳費年限，法定退休年齡按照國家有關(guān)規定執行。
居民醫保費實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合，原則上實(shí)行按年集中參保繳費，每年12月31日前完成次年居民醫保繳費工作。新生兒、新認定的救助對象以及退出其他保障的人員等，可按規定在非集中期參保繳費。救助對象參加居民醫保的個(gè)人繳費按規定享受分類(lèi)資助。
職工醫保、居民醫保具體籌資政策、繳費年限等由省醫保會(huì )同財政等部門(mén)制定調整，各市現行籌資政策與省規定不一致的，2025年底前過(guò)渡到省統一規定。
（三）統一待遇保障政策。職工醫保參保人員原則上自用人單位為其辦理參保并按規定繳費的次月起享受職工醫保待遇。靈活就業(yè)人員首次辦理參保的，按規定連續繳費3個(gè)月后享受職工醫保待遇。居民醫保待遇原則上按年享受，除特殊情形外，保障期為1月1日至12月31日?；踞t保關(guān)系轉移接續、待遇銜接等按照國家及我省有關(guān)規定執行。
落實(shí)醫療保障待遇清單制度。職工醫保、居民醫保住院費用起付標準分別按照全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資、居民人均可支配收入的一定比例設置，醫保政策范圍內支付比例分別穩定在80%、70%左右，不同層級醫療機構間保持5—15個(gè)百分點(diǎn)的支付比例差距，最高支付限額分別為全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資、全省上年度居民人均可支配收入的6倍左右。健全職工醫保、居民醫保門(mén)診保障政策，完善全省統一的門(mén)診慢特病保障措施。
職工醫保、居民醫保待遇保障具體政策標準由省醫保會(huì )同財政等部門(mén)制定調整。
（四）統一基金運行管理。健全基本醫?；痤A算管理與績(jì)效評價(jià)辦法，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，強化預決算的剛性約束力。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，全面、準確、完整編制基本醫?；鹗杖腩A算。綜合考慮以往年度支出規模、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不編制當年赤字預算，不編制基金歷年累計結余赤字預算?；踞t?；饘?zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財政預算，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍。
健全基本醫?；疬\行分析與風(fēng)險預警機制，促進(jìn)基金運行中長(cháng)期平衡、可持續。完善嚴密有力的基金監管體制機制，壓實(shí)市、縣（市、區）屬地監管責任，將基金籌集、使用、經(jīng)辦、結算等環(huán)節全面納入監管范圍，實(shí)現醫?；鸨O管全覆蓋。持續健全監督檢查、智能監控、信用管理、綜合監管、社會(huì )監督等制度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
（五）統一基金調劑管理。建立基本醫保省級調劑金機制，基本醫?；饘?shí)行省對設區市的調劑，用于防范全省基本醫?；鹬卮箫L(fēng)險。省級調劑金按職工醫保、居民醫保分別計提，提取比例不高于上年度基本醫保統籌基金征繳收入的5%，納入省財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。省級調劑金累計結余達到全省上年度基本醫保統籌基金征繳收入10%的，暫停提取。除上解的調劑金外，設區市基本醫?；穑ê瑲v年、新增結余）留存本市，并列入設區市年度基金預算管理。
因國家及省醫保政策調整、突發(fā)重大疫情醫療救治醫保支付及其他醫保合理支出、贍養比提高等原因，導致當期基金收支出現缺口時(shí)，根據各設區市收支缺口額度、省級考核評價(jià)等因素，由省級調劑金和當地歷年累計結余基金按一定比例共同負擔?；踞t保省級調劑金管理辦法由省財政會(huì )同醫保、衛生健康等部門(mén)制定。
（六）統一醫保支付機制。嚴格落實(shí)國家基本醫保目錄，加強全省醫保藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材目錄規范化、標準化、動(dòng)態(tài)化管理，逐步統一醫保目錄乙類(lèi)部分的個(gè)人先行支付比例。建立健全國家談判藥品落地工作機制，根據國家規定的權限，加快建立全省統一的民族藥品、中藥飲片、醫療機構制劑醫保支付準入退出機制。
完善總額預算管理，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。全面實(shí)現按病組或按病種分值付費改革三年行動(dòng)計劃任務(wù)目標。對于精神病等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病按床日付費。積極探索普通門(mén)診及門(mén)診慢特病醫藥服務(wù)按人頭總額付費管理。探索中醫按病種分值付費?？偨Y推廣我省緊密型縣域醫共體改革付費的做法，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫療聯(lián)合體“打包”付費改革。
（七）統一醫保公共服務(wù)。建立與統籌層次相適應的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制，探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。建立覆蓋省、市、縣、鄉、村五級的醫療保障公共服務(wù)體系，統一全省醫保經(jīng)辦流程和服務(wù)規范，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。落實(shí)異地就醫結算，推進(jìn)長(cháng)三角地區醫療保障服務(wù)便利共享。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設和人才培養，提升醫療保障服務(wù)能力和水平。
全省統一建設并應用國家（安徽?。┽t療保障信息系統，建成全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障數字化平臺，逐步實(shí)現跨部門(mén)、跨地區、跨醫療機構之間的信息共享及應用。健全醫保標準化體系，推進(jìn)醫保政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，在資格核定、參保登記、待遇支付、基金結算、轉移接續、稽核監控、醫藥采購等方面實(shí)現“一網(wǎng)通辦”。深化醫保大數據在決策分析、基金監管、業(yè)務(wù)辦理等工作中的應用，提升醫保大數據治理水平與支撐能力。
二、實(shí)施步驟
（一）第一階段：2024年底前，規范統一居民醫保待遇保障等配套政策；制定基本醫保省級調劑金管理辦法。
（二）第二階段：2025年起，組織實(shí)施居民醫保省級統籌相關(guān)政策，實(shí)施居民醫保省級調劑金制度；規范統一職工醫?；I資與待遇保障等配套政策。
（三）第三階段：2026年起，組織實(shí)施職工醫保省級統籌相關(guān)政策，實(shí)施職工醫保省級調劑金制度。
三、保障措施
各級政府、省有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，健全工作協(xié)同機制，把推進(jìn)基本醫保省級統籌工作擺在重要位置，全面壓實(shí)屬地管理責任和部門(mén)職責。在順利推進(jìn)基本醫保省級統籌工作的基礎上，適時(shí)研究推動(dòng)大病保險、醫療救助等省級統籌工作，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，實(shí)現醫療保障制度更加成熟定型。要建立健全重大風(fēng)險防范處置機制，主動(dòng)做好相關(guān)政策解讀和宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，積極穩妥處理改革過(guò)程中的各項風(fēng)險隱患。
安徽省人民政府辦公廳
2024年4月8日
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