浙醫保聯(lián)發(fā)〔2019〕19號《浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》

浙江省醫療保障局 浙江省財政廳 浙江省衛生健康委員會(huì ) 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》的通知






浙醫保聯(lián)發(fā)〔2019〕19號

各市、縣（市、區）人民政府：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施工作，結合我省實(shí)際情況，浙江省醫療保障局等四部門(mén)聯(lián)合制定了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》。經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。




 

浙江省醫療保障局

浙江省財政廳

浙江省衛生健康委員會(huì )

國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局

2019年9月11日

浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱(chēng)兩項保險）合并實(shí)施工作，特制定本方案。

一、主要目標

通過(guò)“五統一”，即統一保障制度、統一參保登記、統一基金征繳管理、統一醫療服務(wù)管理、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)，整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立健全適應我省經(jīng)濟發(fā)展水平、長(cháng)期穩定可持續的兩項保險合并實(shí)施制度體系和運行機制，確保兩項保險合并實(shí)施后基金安全運行。

二、主要任務(wù)

（一）統一保障制度。以設區市為單位，統一參保繳費和待遇享受等相關(guān)政策，研究制定兩險合并實(shí)施細則，市域范圍內統一執行。

（二）統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。各地應充分利用全民參保登記庫，摸清底數，做到應保盡保。參保人員應按其職工基本醫療保險參保地一并參加生育保險，辦理兩項保險參保登記。兩項保險在不同統籌區的參保人員轉移參保過(guò)渡期到2019年12月31日止，過(guò)渡期期間仍在原參保地參保。過(guò)渡期結束后統一轉入職工基本醫療保險參保地參保，按新參保地政策繳納保費并享受待遇。

（三）統一基金征繳和管理。兩項保險合并實(shí)施后，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統一基數。用人單位在職職工基本醫療保險費率為合并實(shí)施前兩項保險繳費費率之和，在職職工個(gè)人繳費費率維持不變，個(gè)人不繳納生育保險費。參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員繳費費率不變。在當前減稅降費的環(huán)境下，各地要穩妥實(shí)施，保證不增加企業(yè)負擔。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出二級科目，并下設醫療費用支出和生育津貼支出進(jìn)行明細核算。全省各統籌區在2019年底前完成兩項保險的財務(wù)報表合并。建立健全基金風(fēng)險預警機制，堅持基金運行情況公開(kāi)，加強內部控制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確?；鸢踩\行。

（四）統一醫療服務(wù)管理。全省執行統一的基本醫療保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫保服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理和醫保智能監控系統，強化對生育醫療服務(wù)的監控。按照“最多跑一次”改革要求，利用現有醫療保險結算系統，逐步實(shí)現生育醫療費用在定點(diǎn)醫療機構直接結算，強化費用監控和審核，有效控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。

（五）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統一由基本醫療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫療保險結算平臺。完善統計信息系統，確保及時(shí)全面準確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（六）確保待遇享受人員生育期間的生育保險待遇不變。確保生育醫療費用和生育津貼按規定及時(shí)足額支付，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。兩項保險合并實(shí)施后，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫療機構住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規定的生育醫療費，原則上按生育保險限額方式結算，超過(guò)限額部分，可以使用職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)歷年結余資金支付。治療因生育引發(fā)的疾?。ú±砣焉?、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類(lèi)等）發(fā)生的醫療費用，按職工基本醫療保險規定支付。按項目付費的統籌區，逐步向按限額付費方式過(guò)渡。積極推進(jìn)住院分娩等醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育津貼支付天數按照《浙江省女職工勞動(dòng)保護辦法》等法律法規規定的產(chǎn)假天數執行。統一和規范生育津貼計發(fā)口徑，計發(fā)生育津貼時(shí)采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應與該用人單位申報社會(huì )保險繳費時(shí)核定的職工工資口徑一致。

參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫療待遇，不享受生育津貼。

（七）確保制度可持續。各地要通過(guò)整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力。研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動(dòng)態(tài)調整機制，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續發(fā)展。

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續社會(huì )保障制度的重要內容。各地要統一思想，高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，有序推進(jìn)相關(guān)工作。各級政府分管領(lǐng)導要直接抓，確保兩項制度合并實(shí)施工作落到實(shí)處。省醫療保障局、財政廳、人力社保廳、衛生健康委、稅務(wù)局要加強對全省各設區市工作指導，各級醫療保障、財政、人力社保、衛生健康、稅務(wù)等部門(mén)要密切配合，形成合力，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況及時(shí)報告。

（二）加強統籌協(xié)調。各地要高度重視兩項保險合并實(shí)施工作，按照本方案要求，根據當前經(jīng)濟運行情況以及當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低。各設區市要加強工作部署，建立工作協(xié)調機制，及時(shí)制定兩項保險合并實(shí)施的工作細則，明確路線(xiàn)圖、時(shí)間表，督促指導各統籌地區加快推進(jìn)落實(shí)，重點(diǎn)研究好財務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理、醫療管理等銜接工作，確保2019年底前兩項保險合并實(shí)施工作順利完成。

（三）加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解兩項保險合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高醫保經(jīng)辦服務(wù)效率，切實(shí)為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好社會(huì )氛圍。

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