吉政發(fā)〔2020〕3號《吉林省人民政府關(guān)于全面推進(jìn)醫療保障市級統籌的意見(jiàn)》

吉林省人民政府關(guān)于全面推進(jìn)醫療保障市級統籌的意見(jiàn)







吉政發(fā)〔2020〕3號

各市(州)人民政府,長(cháng)白山管委會(huì ),長(cháng)春新區管委會(huì ),各縣(市)人民政府,省政府各廳委辦、各直屬機構:

為更好地適應醫療保障功能定位，充分發(fā)揮保障效能，實(shí)現制度可持續發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律、法規規定以及黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的相關(guān)部署和要求，結合我省實(shí)際，現就全面推進(jìn)醫療保障市級統籌提出如下意見(jiàn)：

一、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機制”要求，努力在我省建成制度更加統一、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規范、服務(wù)更加高效的多層次醫療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持政府主導。政府主導推進(jìn)，部門(mén)協(xié)同配合，統一組織實(shí)施。醫?；鹩墒校ㄖ荩┙y一預算，市（州）政府和縣（市、區）政府按管理權限落實(shí)擴面、征繳、醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等管理責任，確?；鹌椒€運行。

——堅持權責清晰。嚴格落實(shí)國家醫保待遇清單管理制度，規范決策層級。省級負責制定籌資及待遇政策并按要求動(dòng)態(tài)調整；市級負責按照授權范圍，制定實(shí)施細則，統籌管理基金；縣級負責落實(shí)管理責任，做好經(jīng)辦服務(wù)。

——堅持平穩銜接。統籌考慮醫療保障新舊制度間差異，穩慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉各類(lèi)人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協(xié)調性。

——堅持便民惠民。簡(jiǎn)化優(yōu)化事項辦理流程，固化辦理標準、簡(jiǎn)化申報材料、細化辦事指南、聯(lián)通服務(wù)系統、共享政務(wù)信息,提供更加高效便捷的醫療保障服務(wù)。

（三）工作目標。

進(jìn)一步規范政策制度，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管運行機制，完善醫藥服務(wù)供給和醫療保障治理，全面做實(shí)市級統籌，實(shí)現醫?；鹗屑壗y收統支。探索推進(jìn)市（州）以下醫療保障部門(mén)垂直管理。

——2020年底前，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實(shí)現市級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫療保險統籌層次相一致。

——2022年底前，城鎮職工基本醫療保險和補充保險在市（州）統籌區域內政策制度統一、經(jīng)辦服務(wù)統一的基礎上，實(shí)現基金市級統收統支。

——2025年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長(cháng)期護理保險共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系，適時(shí)探索制定醫療保障省級統籌方案。

二、工作任務(wù)

（一）規范政策制度體系。

1.基本醫療保險。在市（州）統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策；執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施項目目錄、醫用耗材目錄；執行統一的定點(diǎn)機構管理辦法；醫?；鹗屑壗y收統支，執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝獙?zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財政預算和其他用途。

2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實(shí)施。

3.醫療救助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優(yōu)化分類(lèi)分段救助政策。

4.長(cháng)期護理保險。長(cháng)期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實(shí)施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長(cháng)期護理需求認定和等級評定標準體系。

補充醫療保險、醫療救助和長(cháng)期護理保險與基本醫療保險實(shí)行一體化管理，實(shí)現統籌區域內政策標準和經(jīng)辦管理服務(wù)的統一，形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

（二）健全運行機制。

1.待遇保障機制。各市（州）要嚴格落實(shí)醫保待遇清單管理制度，根據國家和我省確定的基本政策，制定實(shí)施細則并按要求動(dòng)態(tài)調整。要按照杜絕增量、規范存量的原則，對政策進(jìn)行清理規范并做好政策銜接過(guò)渡，不得新出臺超出清單授權范圍的政策措施。建立健全與清單管理制度相適的追責問(wèn)責機制和獎懲辦法。

2.籌資運行機制。建立“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門(mén)間數據共享和比對，實(shí)現法定人員應保盡保。完善醫療保險費征收機制，嚴格落實(shí)征繳制，確?；饝毡M收。加強醫?；鹗罩ьA算管理，強化預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，增強預算剛性約束力。加強對醫?；疬\行情況監測，建立基金運行風(fēng)險評估、風(fēng)險預警和績(jì)效考評機制，制定切實(shí)可行的風(fēng)險處置預案。省級負責匯總編制全省醫?；鹗罩в媱?。各市（州）要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和我省有關(guān)規定統一編制收支預算。建立合理的缺口分擔機制，一個(gè)預算年度內，市（州）所轄縣（市、區）完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市（州）通過(guò)結余基金補足；累計結余不足的，由市（州）和縣（市、區）按照比例分擔基金缺口，市（州）可在醫保待遇清單管理制度授權范圍內對有關(guān)政策進(jìn)行調整。各級財政應按規定及時(shí)履行出資義務(wù)。對未按規定補助到位或未嚴格執行繳費、管理政策等原因產(chǎn)生的基金收入缺口，由同級政府負責補足或追繳到位，確?；鸾】灯椒€運行。根據全省醫?；疬\行總體情況，適時(shí)建立省級風(fēng)險儲備金制度和調劑金制度。實(shí)施市級統籌前原各統籌地區應對醫?；疬M(jìn)行清算，對基金結余以及所涉債權債務(wù)等情況進(jìn)行審計，并予以清理，確?；疬\行安全。

3.醫保支付機制。健全醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統一就醫管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎性作用，明確權利責任義務(wù)，強化協(xié)議執行及費用審核，完善定點(diǎn)機構履行協(xié)議考核評價(jià)機制，健全定點(diǎn)機構動(dòng)態(tài)管理機制。深入實(shí)施醫?；鹂傤~控制,持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費體系。

4.基金監管機制。規范醫?；鸸芾?，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督管理。創(chuàng )新監管方式，在日常監督和專(zhuān)項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

（三）完善基礎支撐。

1.醫藥服務(wù)供給。充分發(fā)揮醫保協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側結構性改革作用，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等服務(wù)新業(yè)態(tài)發(fā)展，建立以市場(chǎng)為主導的價(jià)格形成機制。

2.醫療保障治理。提升醫療保障公共服務(wù)能力，持續推進(jìn)醫療保障治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實(shí)國家醫療保障業(yè)務(wù)編碼標準，部署實(shí)施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會(huì )保障等相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務(wù)體系。

（四）強化經(jīng)辦服務(wù)。

完善經(jīng)辦機構保障機制，整合經(jīng)辦機構資源，建立與醫療保障制度和統籌層次相適應的經(jīng)辦服務(wù)體系，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)標準化規范化。執行全省統一的服務(wù)事項清單、經(jīng)辦規程、服務(wù)標準和辦理流程，實(shí)行綜合柜員制服務(wù)模式。鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關(guān)系轉移接續工作，健全完善全省異地就醫管理服務(wù)體系。建立健全醫保經(jīng)辦機構風(fēng)險管理和稽核內控制度，完善醫?；疬\行分析機制，強化對醫療服務(wù)的智能監控力度。深入實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”，拓寬經(jīng)辦服務(wù)渠道，充分發(fā)揮社會(huì )保障卡和電子社?？ǖ淖饔?，建立統一的醫保服務(wù)熱線(xiàn)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，實(shí)現一網(wǎng)通辦、一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)。健全市（州）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，合理劃分市（州）、縣（市、區）經(jīng)辦管理權限，加快構建覆蓋城鄉、功能完善、規范高效的經(jīng)辦服務(wù)體系。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，打造與醫療保障公共服務(wù)需求相適應的專(zhuān)業(yè)隊伍。加強醫療保障公共服務(wù)管理能力配置，建立與服務(wù)管理績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。合理安排預算，保障醫療保障公共服務(wù)機構正常運行，探索通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式，加強經(jīng)辦服務(wù)能力建設。全力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，為群眾提供良好辦事環(huán)境。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。

實(shí)施醫療保障市級統籌是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩定大局。各地區政府要高度重視、加強領(lǐng)導、落實(shí)責任、精心組織，建立工作協(xié)調機構，協(xié)調解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，確保制度平穩運行，各項政策措施落到實(shí)處。各統籌地區（省本級為獨立統籌區）要在2020年3月31日前出臺具體實(shí)施方案并報省醫保局備案。

（二）落實(shí)主體責任。

各市（州）政府是醫療保障市級統籌實(shí)施工作的責任主體，要建立對縣（市、區）的考核評價(jià)機制，將國家和省下達的醫療保險參保擴面、基金征收、基金管理等目標任務(wù)細化分解后，下達所轄縣（市、區），并督促實(shí)施。市、縣級政府要切實(shí)履行本級醫療保險籌資和管理的主體責任，對按規定應由本級承擔的醫療保障補助資金足額納入預算并按規定上解。要將醫療保障事業(yè)納入本地區國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，加強醫療行為監管，控制不合理醫療費用上漲，督促定點(diǎn)機構嚴格落實(shí)醫療保障政策。對醫療保障市級統籌工作實(shí)行目標責任管理，納入各級政府年度績(jì)效考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。具體考核項目由省醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

（三）明確部門(mén)職責。

各級醫療保障、民政、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、稅務(wù)等部門(mén)要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。省醫保局負責牽頭組織推進(jìn)醫療保障市級統籌工作，要會(huì )同相關(guān)部門(mén)，及時(shí)出臺有關(guān)基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點(diǎn)管理、基金管理、醫藥價(jià)格和招標采購、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的配套管理措施，加強對醫療保障市級統籌實(shí)施情況的督促檢查，及時(shí)總結經(jīng)驗，研究解決問(wèn)題，確保順利實(shí)施。民政部門(mén)要做好社會(huì )慈善、社會(huì )捐贈和醫療互助的指導工作，做好慈善救助工作與基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助間的制度銜接，并協(xié)調醫療保障部門(mén)做好貧困患者到慈善救助定點(diǎn)合作醫院的轉診工作。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好醫?；鹗罩ьA算，加強基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，按照規定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算資金、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要會(huì )同醫療保障部門(mén)做好全民參保工作，做好信息系統的對接。衛生健康部門(mén)要加強醫療服務(wù)行為和質(zhì)量管理，牽頭做好分級診療、醫療聯(lián)合體建設、家庭醫生簽約等工作，提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫。稅務(wù)部門(mén)要貫徹落實(shí)社會(huì )保險費征管職責劃轉要求，做好基本醫療保險費的征收工作。

（四）加強宣傳引導。

各地區、各部門(mén)要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網(wǎng)絡(luò )、微博、微信等新媒體作用，對醫療保障市級統籌相關(guān)政策及經(jīng)驗做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，正確引導社會(huì )預期。





 

吉林省人民政府

2020年1月17日

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