湘醫保發(fā)〔2019〕20號《湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診醫療保障政策的通知》

湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診醫療保障政策的通知










湘醫保發(fā)〔2019〕20號
 

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為規范城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”）門(mén)診醫療管理，提高城鄉居民門(mén)診醫療保障水平，根據《國家醫療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕30號）精神，經(jīng)省人民政府同意，現就進(jìn)一步完善城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定門(mén)診醫療保障籌資和待遇標準

（一）合理確定籌資標準。普通門(mén)診統籌基金（含基本醫療保險基金支付的家庭醫生簽約基礎服務(wù)包服務(wù)費）籌資規?？刂圃诋斈瓿青l居民醫?；鹂傤~的10%；特殊病種門(mén)診基金籌資規?？刂圃诋斈瓿青l居民醫?；鹂傤~的8%。普通門(mén)診統籌基金和特殊病種門(mén)診基金可統籌使用。今后，根據門(mén)診醫療保障政策實(shí)施情況，可適時(shí)調整門(mén)診醫療保障基金籌資標準。

（二）合理確定普通門(mén)診統籌待遇標準。參保居民在協(xié)議基層醫療衛生機構就診時(shí)，政策范圍內門(mén)診醫療費用不設起付線(xiàn)，支付比例70%。一個(gè)結算年度內，門(mén)診醫療費用最高支付限額由各市州結合實(shí)際制定。

（三）合理確定特殊病種門(mén)診待遇標準。各地要將《湖南省人力資源和社會(huì )保障廳湖南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉居民基本醫療保險特殊病種門(mén)診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個(gè)特殊病種按規定納入醫?；鹬Ц?。各市州要結合每個(gè)病種的診療規范和門(mén)診醫療費用需求，合理制定每個(gè)病種的年度最高支付限額，并報省醫保局備案。在年度最高支付限額以?xún)?，遵循門(mén)診診療規范和用藥范圍的前提下，特殊病種門(mén)診醫療費用不設起付線(xiàn)，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續按原標準執行。

全面落實(shí)建檔立卡貧困人口特殊病種門(mén)診醫療救助政策。各市州可結合當地實(shí)際，適當增補特殊門(mén)診病種，將門(mén)診醫療費用負擔較重的慢性病納入醫保報銷(xiāo)范圍，并科學(xué)制定納入標準和待遇標準，報省醫保局備案后實(shí)施。

二、規范門(mén)診醫療服務(wù)管理

（四）確定協(xié)議醫療機構范圍。普通門(mén)診統籌和特殊病種門(mén)診主要依托協(xié)議基層醫療衛生機構來(lái)組織實(shí)施，部分特殊病種門(mén)診因診療需要可以依托縣級醫療衛生機構來(lái)組織實(shí)施。協(xié)議基層醫療衛生機構主要包括符合醫保準入條件的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）、高校醫務(wù)室等，具體由各地根據工作需要合理確定。

（五）推進(jìn)醫保支付方式改革。普通門(mén)診統籌基金可以按照“控制總額標準、人頭包干付費、系統據實(shí)結算、合理超支分擔”的原則，撥付給基層醫療衛生機構統籌使用。鼓勵按照“總量控制、結構調整、有升有降”的原則，適時(shí)調整醫療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系，支持基層醫療衛生機構發(fā)展。

（六）探索建立規范的常見(jiàn)慢性病管理服務(wù)模式。參照國家出臺的高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障政策，按照“定病種、定藥品、定額度”的0原則，研究制定常見(jiàn)慢性病門(mén)診診療規范，合理確定用藥范圍，明確醫保支付標準，簡(jiǎn)化申報審核程序，為參保居民提供更加便捷的服務(wù)，讓參保居民常見(jiàn)慢性病在基層醫療衛生機構看門(mén)診有保障。適時(shí)對高血壓、糖尿病等慢性病門(mén)診用藥實(shí)行帶量采購。

（七）實(shí)行鄉、村衛生服務(wù)一體化管理。參與承擔門(mén)診醫療工作的村衛生室（社區衛生服務(wù)站），由鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）統一管理，合理承擔普通門(mén)診統籌和部分特殊病種門(mén)診有關(guān)工作任務(wù)。

（八）加強對基層醫療衛生機構藥品配送服務(wù)監管。建立健全藥品配送監管機制，督促配送企業(yè)按照藥品購銷(xiāo)合同規定將藥品及時(shí)配送到位。探索實(shí)行特殊病種門(mén)診用藥第三方配送服務(wù)管理。有條件的統籌區，可以選擇符合條件的協(xié)議藥店開(kāi)展藥品配送服務(wù)。

三、加強政策銜接

（九）統籌推進(jìn)門(mén)診與住院醫保改革。加大門(mén)診醫療保障力度，逐步提高門(mén)診醫療保障水平，合理確定基層醫療衛生機構住院起付標準，調整優(yōu)化基金支出結構，發(fā)揮醫療保險對醫療資源的調控作用，有效減少不合理住院行為，促進(jìn)形成“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”的良好局面。

（十）有效銜接門(mén)診醫保與家庭醫生簽約服務(wù)政策。各地要結合門(mén)診醫療保障政策的實(shí)施，進(jìn)一步完善家庭醫生簽約服務(wù)管理辦法，依托基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊建立規范的慢性病管理基礎信息臺賬，并由家庭醫生團隊承擔基礎服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內確定的常見(jiàn)病、多發(fā)病的常規診治和健康管理服務(wù)。醫保經(jīng)辦機構根據簽約人數和履約情況按規定撥付由基本醫療保險基金支付的簽約服務(wù)費（含基礎服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包費用），充分發(fā)揮家庭醫生在居民健康管理和醫保付費控制中的作用。

（十一）確保個(gè)人（家庭）賬戶(hù)向普通門(mén)診統籌平穩過(guò)渡。實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶(hù)的統籌地區，應于2020年1月1日起取消個(gè)人（家庭）賬戶(hù)，全面實(shí)行普通門(mén)診統籌。2022年底前，原個(gè)人（家庭）賬戶(hù)累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規定繼續使用。已取消個(gè)人（家庭）賬戶(hù)的，不得恢復或變相設置。

四、保障措施

（十二）加強組織領(lǐng)導。各地要將完善城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策作為一項重要的民生工作來(lái)抓，加強統籌協(xié)調，確保落實(shí)到位。各市州要在2019年9月底前制定具體實(shí)施方案，報省醫保局備案后實(shí)施，確保有關(guān)政策在2019年10月底前落地見(jiàn)效。

（十三）強化部門(mén)協(xié)作。醫療保障部門(mén)要牽頭推進(jìn)實(shí)施城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策，研究制定具體方案，及時(shí)推動(dòng)解決工作中遇到的新矛盾、新問(wèn)題。衛生健康部門(mén)要進(jìn)一步強化基層醫療服務(wù)能力建設，督促指導基層醫療衛生機構提升醫療衛生服務(wù)水平，加強慢性病綜合防治管理，結合縣域內醫共體建設，顯著(zhù)提高基層慢性病診治水平。財政部門(mén)要切實(shí)保障必要的工作經(jīng)費。相關(guān)部門(mén)要密切配合，保障基層醫療衛生機構常見(jiàn)病、慢性病治療必需的藥品供應。

（十四）加強監督管理。各地要按照省統一部署，進(jìn)一步完善醫保信息系統，實(shí)現醫保智能監管平臺全覆蓋。加強對基層醫療衛生機構和特殊病種門(mén)診協(xié)議藥店的監督檢查，依法依規嚴厲查處騙取、套取醫?；鸬男袨?。

（十五）加強目標考核。將患者滿(mǎn)意度、醫療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、住院率控制等指標納入綜合考核范圍，考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，確?；鸷侠硎褂?，提高醫保保障績(jì)效。加強對家庭醫生團隊簽約服務(wù)的管理和考核，督促其提高履約服務(wù)能力。

（十六）加強宣傳引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳完善城鄉居民醫保門(mén)診保障政策的重要意義，及時(shí)準確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導患者在基層醫療衛生機構就醫。原實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶(hù)的統籌區，要采取有效措施，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，確保實(shí)現個(gè)人（家庭）賬戶(hù)向普通門(mén)診統籌平穩過(guò)渡。

本通知自2019年9月1日起執行，試行期一年，試行期滿(mǎn)后進(jìn)行政策評估，并提出修訂完善的建議，按程序報批后正式實(shí)施。






 

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會(huì )

2019年8月26日

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