津醫保局發(fā)〔2020〕85號《天津市醫療保障局天津市人力資源和社會(huì )保障局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題的通知》

天津市醫療保障局天津市人力資源和社會(huì )保障局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題的通知








津醫保局發(fā)〔2020〕85號

各區醫療保障局，區人力資源和社會(huì )保障局，區稅務(wù)局，各委辦局（集團總公司）人力資源部門(mén)，有關(guān)單位：

為進(jìn)一步規范我市醫療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《國家醫保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫療保險參保工作的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕33號）等有關(guān)規定，現就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、用人單位參保繳費及待遇

用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫保”），按時(shí)足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費，并自參保繳費當月起，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

（一）新參保的用人單位及其職工應當按照統賬結合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個(gè)人繳費2%，下同）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù)）。

（二） 用人單位及其職工已經(jīng)按照大病統籌模式（繳費比例8%，下同）參保繳費的，職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。

（三）已經(jīng)按照統賬結合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統籌模式參保繳費；已按照大病統籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構申請變更為按照統賬結合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個(gè)人賬戶(hù)。

為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元）×5年。

二、個(gè)人參保繳費及待遇

無(wú)雇工個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統稱(chēng)“靈活就業(yè)人員”），按規定參加職工基本養老保險后，可以按照大病統籌模式參保繳費，按時(shí)足額繳納職工醫保費和大額醫療救助費，不建立個(gè)人賬戶(hù)。其中：

（一）新參保的設立六個(gè)月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫療費用醫保不予報銷(xiāo)。自連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

（二）與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后三個(gè)月內參保繳費的，自參保繳費當月起，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

三、中斷繳費及補繳費

（一）未按規定正常繳納當期職工醫保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納職工基本養老保險費基礎上補繳，補繳月份累計計算職工醫保實(shí)際繳費年限。

1.首次參加職工基本醫療保險的職工和靈活就業(yè)人員，補繳首次參保之前月份發(fā)生的醫療費用醫保不予報銷(xiāo)。

2．用人單位職工和連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。超過(guò)三個(gè)月的，補繳月份發(fā)生的醫療費用醫保不予報銷(xiāo)。

3.靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個(gè)月內恢復正常繳費并足額補繳的，等待期連續計算。超過(guò)三個(gè)月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

4.參保人員辦理職工基本醫療保險關(guān)系轉移接續前后，職工醫保中斷三個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

（二）用人單位及其職工補繳職工醫保費應不早于2001年11月份，靈活就業(yè)人員應不早于2003年7月份。補繳時(shí)應當對應所屬年月規定的職工醫保繳費基數標準，并按照以下規定執行：

1．按照統賬結合模式參保繳費的用人單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫保費，按用人單位10%、職工個(gè)人2%的繳費比例辦理，其中，按照（參照）公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個(gè)人2%的繳費比例辦理。補繳2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的職工醫保費，統一按照用人單位11%、職工個(gè)人2%的繳費比例辦理。補繳2018年1月份（含）以后的職工醫保費，統一按照用人單位10%、職工個(gè)人2%的繳費比例辦理。個(gè)人賬戶(hù)按照補繳所屬年月個(gè)人繳費基數和應計入標準補計。

2．按照大病統籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業(yè)人員，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫保，按照7.3%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的職工醫保，按照8%的繳費比例辦理。

3．用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工醫保費，按照規定加收利息。其中，應計入個(gè)人賬戶(hù)部分的利息，計入個(gè)人賬戶(hù)；補繳2011年7月份（含）以后的職工醫保費，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

靈活就業(yè)人員補繳職工醫保費，按規定加收利息。

4.用人單位職工及靈活就業(yè)人員補繳2011年6月份（含）以前的職工醫保費，補繳利息計算開(kāi)始時(shí)間按照2005年3月份執行。

5.享受公務(wù)員醫療補助或一至六級殘疾軍人醫療補助的參保人員，補繳時(shí)應同時(shí)補繳相應醫療補助金，不加收利息或滯納金。補繳公務(wù)員醫療補助金和殘疾軍人醫療補助金的起始時(shí)間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。

6．跨統籌轉入職工基本養老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基本養老保險費期間的職工醫保費不予補繳。

四、退休人員待遇及補繳費

（一）參保人員達到法定退休年齡時(shí)，累計繳納職工醫保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實(shí)際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫保費，但應繳納大額醫療救助費，并可繼續享受職工醫保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續后，可按照以下規定一次性補足所差年限的醫療保險費，并自補足當月起享受職工醫保等有關(guān)待遇：

1.用人單位退休人員按照補繳時(shí)用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理。其中，按統賬結合模式補繳的，用人單位繳費應計入其個(gè)人賬戶(hù)部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補計。

2.靈活就業(yè)人員按照補繳時(shí)大病統籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當年繳費基數辦理。

（二）2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續并享受職工醫保待遇的退休人員，繼續按規定享受相應的醫保待遇，醫療保險繳費年限不足的不再補繳，但應逐年繳納大額醫療救助費。

（三）用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫保費，或無(wú)職工繼續繳納職工醫保費的，退休人員發(fā)生的醫療費用醫保繼續按規定報銷(xiāo)。其中，已經(jīng)按照統賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個(gè)人賬戶(hù)。

五、其他

（一）參保人員因各種原因終止職工社會(huì )保險關(guān)系，其個(gè)人賬戶(hù)余額可一次性與個(gè)人結清。

（二）與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后三個(gè)月內參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”）的人員，自參保繳費次日起，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

（三）參保人員連續參加基本醫療保險2年及以上（不含補繳）且中斷繳費3個(gè)月內重新參加當年度居民醫保的，自參保繳費次日起享受待遇，重新參加職工醫保的，自參保繳費之月起享受待遇。

（四）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫療保險費、大額醫療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個(gè)人無(wú)需繳費，不建立個(gè)人賬戶(hù)。自計發(fā)失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。職工生育保險待遇按照本市有關(guān)規定執行。

（五）用人單位中斷繳納職工生育保險費三個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規定享受職工生育保險待遇；超過(guò)三個(gè)月的，補繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷(xiāo)。

（六）參保女職工生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且當前連續繳納生育保險費六個(gè)月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續繳費不足六個(gè)月的，可在滿(mǎn)六個(gè)月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。

（七）自2021年起，已參加基本醫療保險且當前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復參保，其中，已繳納居民醫保費但未進(jìn)入待遇享受期申請參加職工醫保的，還應同步辦理退費手續。

（八）自2021年起，城鎮職工大額醫療救助費實(shí)行按月繳費，參保人員自參加職工醫保之月開(kāi)始，按月繳納城鎮職工大額醫療救助費，代扣代繳方式按照原渠道執行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城鎮職工大額救助費。

本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止?！妒腥肆ι绫＞株P(guān)于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2015〕65號）、《市人力社保局關(guān)于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關(guān)問(wèn)題的批復》（津人社局函〔2015〕387號）廢止。







 

市醫保局

市人社局

市稅務(wù)局

2020年11月23日

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