國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局進(jìn)一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題政策問(wèn)答

國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局進(jìn)一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題政策問(wèn)答

一、為什么要出臺規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理相關(guān)政策？

答：隨著(zhù)醫保改革的深入，為進(jìn)一步規范我市醫療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權益，根據《社會(huì )保險法》、《天津市基本醫療保險條例》和《國家醫保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫療保險參保工作的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕33號）等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，市醫保局聯(lián)合市人社局市稅務(wù)局出臺了《進(jìn)一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（津醫保局發(fā)〔2020〕85號），統一規范基本醫保參保繳費及待遇享受管理。

二、參加職工基本醫療保險有幾種繳費模式？

答：參加職工基本醫療保險大致分為兩種繳費模式。一種是按照統賬結合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個(gè)人繳費2%，）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，新參保的用人單位及其職工應當按此模式參保繳費。另一種是按照大病統籌模式（繳費比例8%）參保繳費，職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶(hù)，靈活就業(yè)人員及特困企業(yè)等按此模式參保繳費。

三、兩種繳費模式是否可以相互變更？

答：已經(jīng)按照統賬結合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統籌模式參保繳費；已按照大病統籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構申請變更為按照統賬結合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個(gè)人賬戶(hù)。

為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元）×5年。

四、參保人員是否可以重復參保？

答：重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時(shí)間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。自2021年1月結算期開(kāi)始，已參加基本醫療保險且當前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復參保，其中已繳納居民醫保費但未進(jìn)入待遇享受期申請參加職工醫保的，還應同步辦理退費手續。

五、城職職工大額醫療救助費如何繳納？

答：自2021年起，城職職工大額醫療救助費實(shí)行按月繳費，參保人員自參加職工醫保之月開(kāi)始，按月繳納城職職工大額醫療救助費。其中，在職人員每季度首月繳納21元/月，其余月份繳納22元/月；退休人員繳納30元/月。代扣代繳方式按照原渠道執行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城職職工大額救助費。

六、什么情況視為中斷繳費？

答：用人單位及參保人員未按規定正常繳納當期職工醫保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。

七、用人單位補繳中斷期間醫保費是否加收滯納金？

答：用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險，按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費和大額醫療救助費。用人單位因故中斷繳納職工醫保費的可以按規定補繳。用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工基本醫療保險費，按照規定加收利息。補繳2011年7月份（含）以后的職工基本醫療保險費，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

八、中斷繳費補繳后是否可以繼續享受醫保相關(guān)待遇？

答：用人單位職工和連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。超過(guò)三個(gè)月的，補繳月份發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。

九、用人單位中斷繳費補繳后是否可以繼續享受生育保險待遇？

答：用人單位中斷繳納職工生育保險費三個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規定享受職工生育保險待遇；超過(guò)三個(gè)月的，補繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷(xiāo)。

參保女職工生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且連續繳納生育保險費六個(gè)月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續繳費不足六個(gè)月的，可在滿(mǎn)六個(gè)月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。

十、用人單位因故中斷繳納職工基本醫療保險費，退休人員醫保相關(guān)待遇是否受影響？

答：用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫療保險費，或無(wú)職工繼續繳納職工基本醫療保險費的，退休人員發(fā)生的醫療費用醫保繼續按規定報銷(xiāo)。其中，已經(jīng)按照統賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續建立個(gè)人賬戶(hù)。

十一、首次參保的靈活就業(yè)人員多長(cháng)時(shí)間可以享受醫保待遇？

答：靈活就業(yè)人員新參保的設立六個(gè)月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫療費用醫保不予報銷(xiāo)。自連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個(gè)月內恢復正常繳費并足額補繳的，等待期連續計算。超過(guò)三個(gè)月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。

十二、靈活就業(yè)人員是否可以補繳中斷期間醫保費？

答：中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納職工養老保險費基礎上補繳，補繳月份累計計算職工醫保實(shí)際繳費年限。靈活就業(yè)人員補繳職工醫保費，按規定加收利息，補繳當年度醫保費的，不加收利息。

十三、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，如何享受醫保待遇？

答：領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫療保險費、大額醫療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個(gè)人無(wú)需繳費，不建立個(gè)人賬戶(hù)。自計發(fā)失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的醫療費用醫保按規定報銷(xiāo)。生育保險待遇按照本市有關(guān)規定執行。

十四、參保人員達到法定退休年齡時(shí)，是否可以享受醫保待遇？

答：參保人員達到法定退休年齡時(shí)，累計繳納職工醫保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實(shí)際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫保費，但應繳納大額醫療救助費，并可繼續享受職工醫保等有關(guān)待遇。

不足上述年限的，在辦理退休手續后，一次性補足所差年限的醫療保險費，并自補足當月起享受職工基本醫療保險等有關(guān)待遇。其中，用人單位退休人員按照補繳時(shí)用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理；靈活就業(yè)人員按照補繳時(shí)大病統籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當年繳費基數辦理。

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