江府辦〔2021〕14號《江門(mén)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案〉的通知》

《江門(mén)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案〉的通知》






江府辦〔2021〕14號

各市（區）人民政府，市政府各部門(mén)、有關(guān)事業(yè)單位，中直、省直駐江門(mén)有關(guān)單位：

現將《江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請貫徹執行。執行過(guò)程中遇到問(wèn)題，請徑向市醫保局反映。






 

江門(mén)市人民政府辦公室

2021年6月28日

江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案
 

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，進(jìn)一步完善我市醫療保障制度體系，做好職工和城鄉居民分類(lèi)保障，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

按照“職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標準”等改革目標、原則制定本實(shí)施方案。

二、主要任務(wù)

（一）制度框架。

1.基本醫療保險制度。江門(mén)市基本醫療保險制度由職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）構成。

（1）職工醫保。職工醫保包括住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、大病保險等待遇，并設置個(gè)人賬戶(hù)。參加職工醫保的人群范圍包括：一是本市行政區域內所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工退休人員）；二是在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員）；三是本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員、在我市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及未在用人單位以職工身份參加基本醫療保險的本市戶(hù)籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）；四是在本市注冊登記的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)）。

（2）居民醫保。居民醫保包括住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、大病保險等待遇。參加居民醫保的人群范圍包括：一是本市戶(hù)籍的未就業(yè)城鄉居民；二是非本市戶(hù)籍的本市各類(lèi)全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本專(zhuān)科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會(huì )保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。

2.大病保險制度。江門(mén)市大病保險通過(guò)引入市場(chǎng)機制，在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障。大病保險按照市級統籌的原則，實(shí)行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統一”。大病保險保障對象為我市職工醫保和居民醫保參保人員，分別建立職工大病保險和居民大病保險，由市政府統一委托市醫保經(jīng)辦機構為全市參保人員集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構投保，大病保險結算與基本醫療保險結算同步，并采用“一單式”結算。大病保險資金主要用于支付大病保險規定的費用，其中，居民大病保險資金按年度決算報表中的城鄉居民基本醫療保險基金收支表城鄉醫?；饌€(gè)人繳費和財政補助的收入之和，乘以大病保險保費籌資比例計算；職工大病保險資金按年度決算報表中的城鎮職工基本醫療保險基金收支表職工醫?；饌€(gè)人繳費和單位繳費的收入之和，乘以大病保險保費籌資比例計算。有關(guān)政策規定對我市大病保險承保服務(wù)合同有調整的，按承保服務(wù)合同的約定，由服務(wù)合同簽訂方以簽訂補充協(xié)議的方式明確雙方的權利和義務(wù)。

（二）參保繳費。

1.職工醫保繳費政策。

（1）職工醫保繳費主體和方式。職工參加職工醫保由用人單位和職工個(gè)人共同繳費；失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫保的，其參保費用從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)參加職工醫保的，其參保費用由個(gè)人全額繳納；職工退休人員參加職工醫保的，可選擇在本市職工基本養老保險金中逐月代扣代繳或一次性補足差額繳費年限參保費用。

（2）職工醫保繳費標準。職工醫保繳費標準按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：

繳費基數。參加職工醫保的用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，職工個(gè)人繳費基數為本人工資收入。以省公布的我市上上年度城鎮非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業(yè)人員月平均工資（簡(jiǎn)稱(chēng)職工月平均工資），核定個(gè)人繳費基數上下限。上限按照我市職工月平均工資的300%確定，下限按照我市職工月平均工資的60%確定。從2021年7月1日起，最低繳費基數按3505元執行，繳費基數上限為17565元。職工退休人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)按最低繳費基數繳費。

繳費費率。用人單位職工繳費費率合計為8.0%，其中用人單位基本醫療保險費率為5.5%，生育保險為0.5%，職工個(gè)人為2.0%。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)達到法定退休年齡前繳費費率為7.5%，達到法定退休年齡后繳費費率為5.5%。職工退休人員累計繳費未達到規定最低繳費年限，若其未領(lǐng)取職工基本養老保險金且不選擇一次性補繳的，基本醫療保險繳費費率為7.5%，并享受在職標準基本醫療保險待遇。

（3）最低繳費年限。2018年1月1日前參加過(guò)我市職工醫保的參保人，其退休后可終身享受醫保待遇的最低累計繳費年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫保的參保人，其最低累計繳費年限為25年。

累計繳費年限達到規定最低累計繳費年限（符合關(guān)系轉移條件的參保職工需同時(shí)在我市實(shí)際累計繳費年限滿(mǎn)10年）并退休的，可終身享受醫保待遇。退役軍人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。

2.居民醫保繳費政策。

（1）居民醫保繳費主體和方式。城鄉居民參保人參加居民醫保，實(shí)行個(gè)人繳費和政府財政補助相結合。其中，本市戶(hù)籍的特困供養人員、最低生活保障對象、原建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童（含低保和低收入家庭兒童、特困供養兒童、孤兒、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）、符合條件的困難退役軍人優(yōu)撫對象等困難城鄉居民參加我市居民醫保的，由政府給予全額資助，個(gè)人免繳費。

對計生優(yōu)待戶(hù)（農村獨生子女戶(hù)和純生二女結扎戶(hù)）的補助辦法按各市（區）原規定執行。如今后有新規定的，按新規定執行。

（2）居民醫保繳費標準。居民醫保個(gè)人繳費實(shí)行定額繳費機制，在提高我市居民醫保待遇標準的基礎上，逐步提高個(gè)人繳費標準，并與財政補助調整幅度相適應。其中2021年個(gè)人繳費標準為每人每年336元，之后每年根據不低于國家和省規定的標準調整并公布。當國家和省規定的個(gè)人繳費標準高于我市規定的標準時(shí)，按國家和省規定執行。財政補助標準按國家和省規定執行。參加居民醫保不計算累計繳費年限。

3.規范參保繳費管理。

以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個(gè)基本醫療保險年度。

（1）職工醫保繳費辦法。參加職工醫保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當地社保經(jīng)辦機構逐月托收并按時(shí)向稅務(wù)部門(mén)支付）、靈活就業(yè)人員（在戶(hù)籍所在地或港澳臺居民居住地參加職工醫保）、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)（在工商營(yíng)業(yè)執照上登記的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地參加職工醫保）向屬地稅務(wù)部門(mén)逐月進(jìn)行申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)從繳費的3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起）按規定享受待遇（個(gè)人賬戶(hù)根據繳費或補繳情況逐月劃入）。參加職工醫保的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。

（2）居民醫保繳費辦法。居民醫保參保人在每年12月31日前，分別向戶(hù)籍、居住地、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保登記和繳費核定，并向征收服務(wù)機構一次性繳納下一年度全年的醫療保險費（具體繳費時(shí)間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費），新年度中途原則上不退費，并享受繳費對應年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個(gè)月內參加居民醫保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時(shí)繳納兩年的基本醫療保險費；6個(gè)月后參加居民醫保的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

本市戶(hù)籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒、當年本市新入學(xué)或轉學(xué)的非本市戶(hù)籍在校生、當年本市戶(hù)籍就業(yè)轉失業(yè)人員（含跨年按規定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員）、當年本市戶(hù)籍職工退休人員、當年本市戶(hù)籍退役軍人、刑釋人員和戶(hù)籍新遷入人員、未參保的本市戶(hù)籍困難城鄉居民、當年申領(lǐng)我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員等特定城鄉居民，可年度內中途參加居民醫保，并按規定的全年繳費標準繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。其中困難城鄉居民實(shí)行“先登記參保、后補助繳費”，自完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。

（三）待遇政策。

我市醫保待遇包括住院待遇、普通門(mén)診待遇、門(mén)診特定病種待遇、個(gè)人賬戶(hù)待遇、大病保險待遇等。本實(shí)施方案中提及的其他支付情形醫療機構包括以下情形：異地轉診人員轉診（復診）備案到市外定點(diǎn)醫療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外醫療機構就診、急診人員因急診和搶救在市內非定點(diǎn)醫療機構就診、門(mén)診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫療機構就診等情形。

1.住院待遇支付政策。

（1）職工醫保住院待遇。

住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構93%，二級定點(diǎn)醫療機構90%，三級定點(diǎn)醫療機構83%，其他支付情形醫療機構64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

起付標準。起付標準分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構500元，二級定點(diǎn)醫療機構600元，三級定點(diǎn)醫療機構900元，其他支付情形醫療機構1500元。在二、三級定點(diǎn)醫療機構住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元。

年度最高支付限額?；饘β毠めt保參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為職工月平均工資乘以12個(gè)月的8倍左右。2021年7月1日起，職工醫保年度內累計最高支付限額為56萬(wàn)元。

（2）居民醫保住院待遇。

住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構85%，二級定點(diǎn)醫療機構80%，三級定點(diǎn)醫療機構65%，其他支付情形醫療機構40%。

起付標準。起付標準分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構500元，二級定點(diǎn)醫療機構600元，三級定點(diǎn)醫療機構900元，其他支付情形醫療機構1500元。在二、三級定點(diǎn)醫療機構住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

年度最高支付限額?；饘用襻t保參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為上上年度江門(mén)市城鄉居民年人均可支配收入的8倍左右。2021年7月1日起，居民醫保年度內累計最高支付限額為30萬(wàn)元。

參加居民醫保的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點(diǎn)醫療機構住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

2.普通門(mén)診待遇支付政策。

（1）職工醫保普通門(mén)診待遇。職工醫保參保人在選定一家基層定點(diǎn)醫療機構的基礎上，可再選擇一家非基層定點(diǎn)醫療機構作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構（簡(jiǎn)稱(chēng)其他選定醫療機構）。職工醫保參保人增加門(mén)診選點(diǎn)后，基層選定醫療機構基金支付比例為70%；經(jīng)基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉診直接到其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫療機構和其他選定醫療機構兩個(gè)限額分別享受待遇，基層選定醫療機構和其他選定醫療機構每人每月最高支付限額為50元和40元，當月累計未達到最高支付限額，可結轉到下月使用；當年累計未達到最高支付限額，不能跨年度使用。

（2）居民醫保普通門(mén)診待遇。參保人在選定的基層定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為240元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。

3.門(mén)診特定病種待遇。

我市門(mén)診特定病種待遇不設起付標準。參保人可以在符合條件的定點(diǎn)醫療機構申請門(mén)診特定病種待遇和就診。參保人申請（含年審）門(mén)診特定病種時(shí)，由定點(diǎn)醫療機構審核確認并上傳至醫保信息系統備案，自辦理備案之日起享受相應待遇。我市門(mén)診特定病種準入標準和待遇享受有效期統一按《廣東省醫療保障局關(guān)于廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）規定執行，在《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號）實(shí)施前我市原已開(kāi)展但不在省規定范圍內的門(mén)診特定病種，準入標準和待遇享受有效期按我市原有規定執行。

（1）職工醫保門(mén)診特定病種待遇。一類(lèi)門(mén)診特定病種按住院費用結算方式由基金按規定支付。二類(lèi)、三類(lèi)、四類(lèi)門(mén)診特定病種本市一級及以下定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為84%，本市其他定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為80%，其他支付情形醫療機構基金支付比例為72%。

（2）居民醫保門(mén)診特定病種待遇。一類(lèi)門(mén)診特定病種按住院費用結算方式由基金按規定支付。二類(lèi)、三類(lèi)、四類(lèi)門(mén)診特定病種本市一級及以下定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為70%，本市其他定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為50%，其他支付情形醫療機構基金支付比例為30%。

（3）門(mén)診特定病種具體病種范圍和基金累計支付限額詳見(jiàn)附件。

4.職工醫保個(gè)人賬戶(hù)政策。落實(shí)國家和省改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的相關(guān)規定，合理調整職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入比例。在國家和省未有新規定前，繼續按江門(mén)市基本醫療保險管理辦法規定執行。

5.大病保險支付政策。

（1）職工大病保險。

支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫療費用情況下，需個(gè)人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱(chēng)范圍內醫療費用），即在醫保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種）基本醫療保險住院最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以?xún)鹊馁M用）和基本醫療保險住院最高支付限額以上的范圍內醫療費用（兩項費用以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付醫療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務(wù)設施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關(guān)規定執行。

起付標準。參保人個(gè)人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起付標準原則上按照上上年度江門(mén)市城鄉居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險起付標準為5000元。

保障水平。大病保險年度內累計最高支付限額為24萬(wàn)元。大病保險具體支付辦法如下：

參保人在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的超過(guò)起付標準以上、20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用（不含自費和起付標準以?xún)鹊馁M用），由大病保險支付85%。參保人超過(guò)20萬(wàn)元以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險支付90%。

參保人在其他支付情形醫療機構發(fā)生的費用，大病保險支付比例在上述比例的基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）居民大病保險。

支付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫療費用情況下，需個(gè)人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱(chēng)范圍內醫療費用），即在醫保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種）基本醫療保險住院最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以?xún)鹊馁M用）和基本醫療保險住院最高支付限額以上的范圍內醫療費用（兩項費用以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付醫療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務(wù)設施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關(guān)規定執行。

起付標準。參保人個(gè)人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起付標準原則上按照上上年度江門(mén)市城鄉居民年人均可支配收入的50%確定。2021年7月1日起大病保險起付標準為1萬(wàn)元，其中，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的大病保險起付標準降低70%，即3000元；特困供養人員的大病保險起付標準降低80%，即2000元。

保障水平。大病保險年度內累計最高支付限額為24萬(wàn)元，原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高支付限額。大病保險具體支付辦法如下：

參保人在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的超過(guò)起付標準以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用（不含自費和起付標準以?xún)鹊馁M用），由大病保險支付60%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過(guò)起付標準30%以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用，由大病保險支付70%；特困供養人員超過(guò)起付標準20%以上、12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用，由大病保險支付80%。

參保人在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險支付70%；原建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險支付80%；特困供養人員超過(guò)12萬(wàn)元以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險支付90%。

參保人在其他支付情形醫療機構發(fā)生的費用，大病保險支付比例在上述比例的基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）基金管理。

建立職工醫?；鸷途用襻t?；?，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，納入市社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)統一管理，并按居民醫保和職工醫保進(jìn)行分賬核算。

各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排?；踞t療保險的預算按國家有關(guān)規定分別制定。按國家、省有關(guān)規定統計口徑分別對應進(jìn)行基金統計。

基本醫療保險基金以地級市為統籌單位，統一組織并實(shí)施基金預決算?；踞t療保險基金實(shí)行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。

（五）服務(wù)管理。

1.目錄管理。江門(mén)市基本醫療保險用藥范圍統一按廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規定執行。使用“乙類(lèi)目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人個(gè)人支付10%的費用，再按基本醫療保險的規定支付。個(gè)人支付部分不納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。

基本醫療保險診療項目按國家和省有關(guān)規定執行?；踞t療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規定比例支付部分費用后，再按基本醫療保險的規定支付，個(gè)人支付部分不納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。

基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍主要包括住院床位費。參保人住院期間的實(shí)際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，由基本醫療保險基金按床位費據實(shí)支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以?xún)鹊馁M用，由基本醫療保險基金按規定的標準支付，超出部分由參保人自付，個(gè)人自付部分不納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。

2.協(xié)議管理。建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度，醫保經(jīng)辦機構與醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫療服務(wù)行為。

3.支付方式管理。江門(mén)市基本醫療保險醫療費用結算根據收支所屬年度嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，結合基金收支預算管理，實(shí)施總額控制，實(shí)行以按病種分值付費為主，按平均定額付費、按人頭付費、按日均限額付費、按項目付費相結合的多元復合式醫保支付方式，建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，強化基金預算及安全監管制度，進(jìn)一步加強我市醫?；鹗褂霉芾?，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m運行，實(shí)現基金“收支平衡，略有結余”的目標。醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的醫療費用結算，實(shí)行定點(diǎn)醫療機構屬地結算的原則，即由定點(diǎn)醫療機構所在地的醫保經(jīng)辦機構與其結算醫療費用。

（六）信息系統。

市醫保局負責推廣普及醫保電子憑證，實(shí)現參保人持醫保電子憑證參保繳費、就醫購藥、自助查詢(xún)等，并按照省的統一部署推進(jìn)醫療保障信息化建設。市醫保經(jīng)辦機構、市衛生健康局、市政務(wù)服務(wù)數據管理局負責按本實(shí)施方案規定，進(jìn)一步完善職工醫保和居民醫保信息系統，實(shí)現醫療保險直接結算，做到“一單式”清算。

三、實(shí)施步驟

江門(mén)市職工和城鄉居民分類(lèi)保障工作分步組織實(shí)施，具體工作實(shí)施步驟如下：

（一）啟動(dòng)宣傳階段（2021年7月底前）。

1.落實(shí)待遇給付銜接和待遇標準調整。各級醫保經(jīng)辦機構按照本方案規定的待遇標準支付各項待遇，做好各項調整后的待遇支付銜接工作（2021年7月1日起）。

2.調整和完善信息管理系統。市醫保局、市衛生健康局、市政務(wù)服務(wù)數據管理局、市社保局調整和完善職工醫保和居民醫保社保信息管理系統和區域衛生平臺，所需資金納入市信息化建設經(jīng)費；各定點(diǎn)醫療機構按規定向屬地醫保經(jīng)辦機構報送相關(guān)結算數據，并做好醫院信息系統的完善和改造，確保醫保直接結算的正常運行（2021年7月底前）。

3.強化政策宣傳解讀。市醫保局牽頭，相關(guān)部門(mén)共同配合，組織指導各市（區）做好江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案政策解讀和宣傳工作（2021年7月底前）。

（二）實(shí)施鞏固階段（2021年8月1日至2021年12月31日）。

1.繼續加大宣傳力度。各市（區）繼續做好江門(mén)市職工和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障實(shí)施方案政策解讀和宣傳工作。市醫保局牽頭完善相關(guān)醫保待遇保障政策（2021年12月底前）。

2.全面完成居民醫保參保發(fā)動(dòng)工作。各級醫保、稅務(wù)、醫保經(jīng)辦機構按照本方案規定的繳費標準、開(kāi)展時(shí)間和原參保工作要求開(kāi)展并全面完成2022年度居民醫保集中參保宣傳發(fā)動(dòng)工作（2021年12月底前）。

（三）深化提升階段（2022年1月1日起）。

1.深化醫療保障制度改革。繼續按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神和省的統一部署，繼續完善我市醫療保障制度體系，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系（2022年1月1日起）。

2.完善籌資分擔和調整機制。完善醫?；I資機制，實(shí)行籌資標準動(dòng)態(tài)調整，探索建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的繳費政策。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，確保醫?；鹂沙掷m平穩運行（2022年1月1日起）。

3.落實(shí)基本醫療保險待遇清單。根據省的統一要求，落實(shí)醫療保險待遇清單制度，實(shí)施公平適度保障，嚴格執行國家規定的基本支付范圍和標準，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題（2022年1月1日起）。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各市（區）、各相關(guān)部門(mén)要高度重視，深刻認識做好我市基本醫療保險分類(lèi)保障的重大意義，加強組織領(lǐng)導，健全工作機制，采取有效措施，嚴格按照國家、省和市的統一部署，認真落實(shí)工作責任，將推進(jìn)落實(shí)基本醫療保險分類(lèi)保障工作納入全面深化改革重點(diǎn)任務(wù)，確保改革工作平穩順利實(shí)施。

（二）強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)。各市（區）要結合本地實(shí)際，建立協(xié)同工作機制，明確責任主體，抓好各項工作落實(shí)。醫保部門(mén)要牽頭協(xié)調財政、民政、衛生健康、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、政務(wù)服務(wù)數據管理、社保等部門(mén)，嚴格按照各自職責，明確分工，落實(shí)責任，形成合力，協(xié)同推進(jìn)深化醫療保障制度改革。

（三）加大宣傳力度。大力宣傳醫療保障政策，通過(guò)多種途徑，準確、全面、客觀(guān)宣傳基本醫療保險改革工作，及時(shí)做好政策解讀和服務(wù)宣傳，積極回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

五、本方案從2021年7月1日起實(shí)施，有效期5年。《江門(mén)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）從2021年7月1日起廢止。此前規定與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準。生育保險待遇標準按我市有關(guān)規定執行。

市醫保局會(huì )同市財政局、市稅務(wù)局、市衛生健康局等部門(mén)可根據經(jīng)濟發(fā)展水平以及基金收支等實(shí)際情況，對基本醫療保險籌資標準和待遇標準以及其他相關(guān)事項等提出調整意見(jiàn)，報市政府批準后公布執行。國家和省對醫療保障政策有新規定的，按新規定執行。





附件：

1.江門(mén)市職工基本醫療保險待遇標準

2.江門(mén)市城鄉居民基本醫療保險待遇標準

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