鄭政辦〔2022〕47號《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則（試行）的通知》

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則（試行）的通知







鄭政辦〔2022〕47號

各開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，各區縣（市）人民政府，市人民政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。






 

鄭州市人民政府辦公廳

2022年5月26日





 

鄭州市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則（試行）



 

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號），結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條　本實(shí)施細則適用于我市職工醫保全體參保人員。

第三條　堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟；堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續；堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)。

第四條　建立健全門(mén)診共濟保障機制，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)。建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度，規范門(mén)診慢特病醫療保障制度，完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理制度。

第五條　市醫療保障行政部門(mén)負責我市職工醫保門(mén)診共濟保障工作的組織實(shí)施，醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）負責普通門(mén)診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

 

第二章　個(gè)人賬戶(hù)管理

第六條　改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法：

（一）在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；

（二）靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶(hù)計入標準為本人參保繳費基數的2％，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；

（三）退休人員個(gè)人賬戶(hù)由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

第七條　個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。個(gè)人賬戶(hù)可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個(gè)人繳費。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第八條　職工醫保關(guān)系遷移到其他統籌地區的，個(gè)人賬戶(hù)隨其醫保關(guān)系轉移劃轉，不具備轉移條件的，也可將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性返還給本人；參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)結余資金可一次性撥付給合法繼承人。

 

第三章　門(mén)診共濟保障待遇

第九條　調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于建立職工普通門(mén)診統籌制度，將普通門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，提高參保人員門(mén)診待遇。

第十條　普通門(mén)診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準及價(jià)格政策等規定。

第十一條　門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)就醫管理，定點(diǎn)醫療機構為鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心和具有住院資格的定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構）。根據醫?；鸪惺苣芰皡⒈Ｈ藛T就醫需要，逐步擴大定點(diǎn)范圍。參保人員在非門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，統籌基金均不予支付，門(mén)診醫療費用由個(gè)人全額負擔。

第十二條　參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門(mén)診統籌保障待遇。在一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。

（一）普通門(mén)診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心不設起付標準。

（二）在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實(shí)施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門(mén)診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門(mén)診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫支付比例為55％，在省、市、縣級其他等級的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫支付比例為60％；在鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心門(mén)診就醫支付比例為65％。退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

第十三條　參保人員辦理基本醫保在職轉退休手續的，從辦理次月起，變更個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、普通門(mén)診統籌待遇標準，一個(gè)參保年度內既往已享受普通門(mén)診統籌合并計算支付限額。

第十四條　按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門(mén)診統籌待遇。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門(mén)診醫療費用，由統籌基金按比例支付，在職職工在三級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫支付比例為55％，在二級和一級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫支付比例為60％，在鄉鎮衛生院及社區衛生服務(wù)中心門(mén)診就醫支付比例為65％，退休人員的支付比例在此基礎上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第十五條　普通門(mén)診統籌年度限額僅供參保人員本人當年度使用，不能結轉下一年度。

第十六條　完善門(mén)診慢特病政策，根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大門(mén)診慢特病病種范圍。門(mén)診慢特病起付標準、支付限額及支付比例按我市現有政策執行，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

第十七條　參保人員普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應分別開(kāi)具處方，分別結算。

第十八條　參保人員住院治療期間，不得同時(shí)享受門(mén)診統籌待遇。

第十九條　參保人員個(gè)人負擔的普通門(mén)診費用不納入職工大額醫療費用補助和公務(wù)員醫療補助范圍。

第二十條　未按時(shí)足額繳納職工醫保費的人員，補交欠費的，欠費期內發(fā)生的門(mén)診費用，統籌基金不予支付。

第二十一條　特困企業(yè)經(jīng)醫保經(jīng)辦機構確認并簽訂協(xié)議，職工醫保費按本單位月繳費基數5.6％繳納的，職工個(gè)人不繳費，在職職工不劃個(gè)人賬戶(hù)且不享受門(mén)診統籌待遇；已符合享受退休人員職工醫保待遇條件的退休人員，按規定劃入個(gè)人賬戶(hù)并享受門(mén)診統籌待遇。

特困企業(yè)可提出申請，按正常征收比例繳費的，在職職工享受門(mén)診統籌待遇。

 

第四章　醫療服務(wù)與就醫管理
 

第二十二條　參保人員應憑本人醫保電子憑證或社會(huì )保障卡在本統籌區門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構就醫，發(fā)生的門(mén)診醫療費用應通過(guò)醫保信息系統直接結算，未通過(guò)醫保信息系統直接結算的門(mén)診費用，統籌基金不予支付。

第二十三條　持續推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算，按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員應憑本人醫保電子憑證或社會(huì )保障卡在異地定點(diǎn)醫療機構就醫，發(fā)生的門(mén)診費用應通過(guò)醫保信息系統直接結算，未通過(guò)醫保信息系統直接結算的，統籌基金不予支付。

第二十四條　健全與門(mén)診共濟保障相適應的付費方式，門(mén)診共濟保障制度建立初期，普通門(mén)診統籌費用實(shí)行按項目付費。后期根據醫療機構級別和醫療服務(wù)特點(diǎn)，采取不同的付費方式，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)、中醫優(yōu)勢病種等符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

第二十五條　享受門(mén)診慢特病待遇和門(mén)診特藥待遇的人員，憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具處方，在處方共享定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)的治療門(mén)診慢特病藥品費用或門(mén)診特藥費用，統籌基金按規定標準予以支付。

參保人員在定點(diǎn)零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門(mén)診統籌支付范圍。

 

第五章　醫療費用結算

第二十六條　參保人員在本統籌區內的門(mén)診統籌定點(diǎn)醫藥機構就醫，應由個(gè)人負擔的部分，由個(gè)人與醫療機構直接結清；應該由個(gè)人賬戶(hù)支付的，由定點(diǎn)醫療機構記賬，醫保經(jīng)辦機構每月與定點(diǎn)醫療機構全額結算；應由統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構記賬，醫保經(jīng)辦機構每月與定點(diǎn)醫療機構結算一次，按統籌基金應支付額的90％撥付，預留10％的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據年度考核結果返還。
 

第六章　監督管理

第二十七條　建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。

第二十八條　對職工醫保門(mén)診統籌進(jìn)行收支專(zhuān)賬管理，單獨記賬、分賬核算。開(kāi)展專(zhuān)賬資金風(fēng)險監控和風(fēng)險預警工作，年度專(zhuān)賬資金出現超支時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險預警機制；年度專(zhuān)賬資金超支率超過(guò)5％時(shí)，應立即進(jìn)行風(fēng)險處置，市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)可對個(gè)人賬戶(hù)劃入標準、普通門(mén)診統籌待遇標準進(jìn)行適當調整,報市政府批準后執行。

第二十九條　協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

第三十條　完善醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。

第三十一條　建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務(wù)院令第735號），加強對定點(diǎn)機構醫療行為和醫療費用的監管，實(shí)現醫?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監管。醫療機構履行主體責任、衛生健康部門(mén)履行行業(yè)主管責任、醫療保障部門(mén)履行監管責任、各開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，區縣（市）政府履行屬地責任，財政、人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要根據工作職責，做好醫?；鹗褂霉芾?、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作。

 

第七章　責任追究

第三十二條　定點(diǎn)醫藥機構和參保人違反本實(shí)施細則相關(guān)規定，造成醫療保障基金重大損失的，由相關(guān)部門(mén)責令追回，按照法律法規給予行政處罰；構成犯罪的，移交司法部門(mén)處理。

第三十三條　醫療保障經(jīng)辦機構及行政部門(mén)工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

 

第八章　附　則

第三十四條　本實(shí)施細則自2022年7月1日起施行，我市以前政策規定與本實(shí)施細則不一致的，按本實(shí)施細則規定執行。

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