廈醫?！?018〕41號《廈門(mén)市醫療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理辦法〉的通知》

《廈門(mén)市醫療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理辦法〉的通知》



廈醫?！?018〕41號

各定點(diǎn)醫療機構、醫療保險經(jīng)辦機構：

現將《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

廈門(mén)市醫療保障管理局

2018年5月31日

廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理辦法

第一條 為進(jìn)一步規范和完善基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）考核評價(jià)工作，引導定點(diǎn)醫療機構以合理診療為核心，保障醫療質(zhì)量，控制不合理醫療費用，提高定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險服務(wù)協(xié)議履約能力，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《關(guān)于實(shí)行基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理的意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2010〕9號）精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的定點(diǎn)醫療機構。

第三條 本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構是指與醫療保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議的醫療機構。

第四條 定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)按照醫?？刭M與醫療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開(kāi)、公平、公正、客觀(guān)的原則，采取線(xiàn)上、線(xiàn)下考核相結合的方式，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)、履約周期及數據采集全覆蓋。

第五條 定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)工作由經(jīng)辦機構具體負責。經(jīng)辦機構應根據定點(diǎn)醫療機構執行醫保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理，認真組織實(shí)施，可邀請第三方社會(huì )機構參與。

第六條 定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)周期與醫保年度一致。在醫保年度內新納入醫保定點(diǎn)或因暫停、歇業(yè)等情形導致實(shí)際履行醫保服務(wù)協(xié)議未滿(mǎn)一個(gè)醫保年度的醫療機構，按實(shí)際履行醫保服務(wù)協(xié)議的時(shí)間計算。

第七條 定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)總分為100分，包含線(xiàn)上及線(xiàn)下考核評價(jià)兩部分，線(xiàn)上和線(xiàn)下考核評價(jià)比例、評價(jià)指標、配分標準、指標權重、指標閾值等內容由經(jīng)辦機構根據實(shí)際情況另行制定。

第八條 線(xiàn)上考核評價(jià)分數由醫保信息管理平臺考核評價(jià)系統自動(dòng)采集，按月生成。

線(xiàn)上考核評價(jià)分數=∑每月線(xiàn)上考核評價(jià)分數/參與考核評價(jià)月數。

第九條 線(xiàn)下考核評價(jià)分數依據醫保年度內醫保服務(wù)協(xié)議履行等情況評定計分。

第十條 定點(diǎn)醫療機構實(shí)行醫保誠信評級，經(jīng)辦機構依據定點(diǎn)醫療機構年度考核評價(jià)得分結果確定定點(diǎn)醫療機構的醫保誠信等級。醫保誠信等級分為四級，分別為AAA級、AA級、A級和B級，評級標準如下：

（一）年度考核評價(jià)得分滿(mǎn)95分的，評為AAA級；

（二）年度考核評價(jià)得分滿(mǎn)90分，不滿(mǎn)95分的，評為AA級；

（三）年度考核評價(jià)得分滿(mǎn)80分，不滿(mǎn)90分的，評為A級；

（四）年度考核評價(jià)得分不滿(mǎn)80分的，評為B級。

定點(diǎn)醫療機構在醫保年度內因違反醫保、價(jià)格政策法規或醫保服務(wù)協(xié)議等規定，被經(jīng)辦機構暫緩預撥付、中斷連線(xiàn)或暫停醫保服務(wù)協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫保誠信等級直接調降為B級。

如有嚴重違規行為，或受到相關(guān)部門(mén)處理以及在考核評價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格，情節特別嚴重的，可中止、取消醫療服務(wù)協(xié)議。

第十一條 醫保誠信等級評定為AAA級、AA級、A級、B級的定點(diǎn)醫療機構，下一個(gè)醫保年度醫保費用按月預撥付比例分別為95%、90%、85%及80%，醫保費用的5%作為定點(diǎn)醫療機構履行醫保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金，其余部分的合規費用年終予以支付。

第十二條 經(jīng)辦機構可依據醫保誠信等級評定結果，加強定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)人員人臉識別核實(shí)身份管理。

醫保誠信等級評定為AA級及以上的定點(diǎn)醫療機構，可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構的推薦機構。醫保誠信等級評定為B級的定點(diǎn)醫療機構，由經(jīng)辦機構列入重點(diǎn)管理對象，加強醫保服務(wù)協(xié)議管理。

第十三條 年度質(zhì)量保證金支付與年度考核評價(jià)結果掛鉤，具體支付標準如下：

（一）年度考核評價(jià)得分滿(mǎn)90分的，年度質(zhì)量保證金全額支付；

（二）年度考核評價(jià)得分滿(mǎn)80分，不滿(mǎn)90分的，年度質(zhì)量保證金支付標準為：

實(shí)際支付質(zhì)量保證金=[（年度考核評價(jià)得分-80）/10] *年度質(zhì)量保證金金額；

（三）年度考核評價(jià)得分不滿(mǎn)80分的，年度質(zhì)量保證金不予支付。

第十四條 經(jīng)辦機構應向定點(diǎn)醫療機構通報考核評價(jià)結果，公開(kāi)定點(diǎn)醫療機構醫保誠信等級，接受社會(huì )監督。

第十五條 定點(diǎn)醫療機構應指定專(zhuān)人具體負責本機構的醫?？己嗽u價(jià)工作，加強與經(jīng)辦機構的溝通配合，強化醫?？己嗽u價(jià)結果與內部績(jì)效管理的協(xié)同應用。

第十六條 本辦法由廈門(mén)市醫療保障管理局負責解釋。

第十七條 本辦法自2018年7月1日起實(shí)施，以往文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。原《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構年度考核評分標準（暫行）》（廈勞社〔2006〕183號）同時(shí)廢止。

廈門(mén)市醫療保障管理局2018年5月31日印發(fā)

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本文關(guān)鍵詞： 廈門(mén)市, 廈門(mén)市人民政府, 廈府辦