廈人社〔2018〕218號《廈門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市工傷保險待遇管理辦法〉的通知》

《廈門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市工傷保險待遇管理辦法〉的通知》



廈人社〔2018〕218號

各有關(guān)單位：

為保障用人單位、工傷職工的合法權益，完善工傷保險待遇規定，規范社會(huì )保險經(jīng)辦機構工傷保險待遇核定工作，根據《社會(huì )保險法》、《工傷保險條例》以及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險條例〉規定》，我局制定了《廈門(mén)市工傷保險待遇管理辦法》，現予下發(fā)，請遵照執行。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局

2018年9月3日

廈門(mén)市工傷保險待遇管理辦法

目錄

第一章 總則

第二章 工傷就醫管理

第三章 工傷醫療待遇管理

第四章 工傷康復與輔助器具配置待遇管理

第五章 傷殘待遇管理

第六章 工亡待遇管理

第七章 定期待遇領(lǐng)取資格管理

第八章 特殊情形待遇管理

第九章 待遇核發(fā)與統一結算管理

第十章 附則

第一章 總 則

第一條為保障用人單位、工傷職工的合法權益，完善工傷保險待遇規定，規范社會(huì )保險經(jīng)辦機構（以下稱(chēng)經(jīng)辦機構）工傷保險待遇核定工作，根據《社會(huì )保險法》、《工傷保險條例》（以下稱(chēng)《條例》）、《福建省實(shí)施〈工傷保險條例〉辦法》（以下稱(chēng)《實(shí)施辦法》）以及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險條例〉規定》（以下稱(chēng)《實(shí)施規定》）等規定，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內按照《條例》應當參加工傷保險的用人單位及其職工工傷保險待遇的管理，適用本辦法。

第三條 用人單位應當將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內公示。用人單位不得以任何形式與職工訂立協(xié)議，免除或者減輕其對職工因工傷事故傷亡依法應當承擔的責任。

用人單位和職工應當遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規，預防和減少工傷事故發(fā)生。職工對用人單位違反工傷保險法律法規和政策的行為，有權向社會(huì )保險行政部門(mén)舉報。

第四條 經(jīng)辦機構應當依法核定、按時(shí)足額支付工傷保險待遇，簡(jiǎn)化辦事流程、壓縮經(jīng)辦時(shí)限，為工傷職工或用人單位申請工傷保險待遇提供便利。

第五條 用人單位依法為職工參加工傷保險并繳納工傷保險費，其職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認定為工傷的，由工傷保險基金和用人單位按照《條例》的規定分別支付工傷保險待遇。

因工傷發(fā)生的下列費用，按照規定從工傷保險基金支付：

（一）工傷醫療費用；

（二）工傷康復費用；

（三）住院伙食補助費；

（四）到本市以外就醫的交通、食宿費；

（五）輔助器具配置、維修及更換費用；

（六）勞動(dòng)能力鑒定醫療檢查費；

（七）一次性傷殘補助金；

（八）傷殘津貼；

（九）生活護理費；

（十）喪葬補助金；

（十一）一次性工亡補助金；

（十二）供養親屬撫恤金；

（十三）一次性工傷醫療補助金；

（十四）其他符合法律法規規定的支付項目。

因工傷發(fā)生的下列費用，按照規定由用人單位支付：

（一）停工留薪期間的工資福利；

（二）停工留薪期間的護理費；

（三）一次性傷殘就業(yè)補助金；

（四）五級、六級工傷職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（五）其他符合法律法規規定的支付項目。

第六條 工傷職工有下列情形之一的，工傷保險基金、用人單位不予支付或停止支付工傷保險待遇：

（一）拒絕治療的；

（二）拒絕接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）違反工傷就醫管理規定的；

（四）有關(guān)工傷保險待遇已由第三人支付或已經(jīng)得到賠付的；

（五）喪失享受工傷保險待遇條件的；

（六）與用人單位、經(jīng)辦機構終止工傷保險關(guān)系的。

第二章 工傷就醫管理

第七條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治，醫療費用由用人單位先行墊付。

第八條 職工工傷治療、醫療依賴(lài)和工傷復發(fā)治療期間，應當在與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議的醫療機構（以下稱(chēng)協(xié)議醫療機構）就醫。因工外出期間和緊急情況下職工發(fā)生工傷事故，可就近急救和搶救，但工傷職工傷情相對穩定后，應當及時(shí)轉入協(xié)議醫療機構治療。

第九條 協(xié)議醫療機構治療工傷職工，應當嚴格按照《條例》第三十條規定的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準（以下稱(chēng)三項目錄）實(shí)施醫療服務(wù)。

治療工傷確需使用三項目錄以外的藥品和診療項目，協(xié)議醫療機構應當書(shū)面告知用人單位和工傷職工并征得同意，有關(guān)費用由用人單位和工傷職工協(xié)商承擔，工傷保險基金不予支付。

第十條 有長(cháng)期駐外職工的用人單位，可以選擇一至兩家駐外職工所在地二級以上工傷保險協(xié)議醫療機構，經(jīng)向經(jīng)辦機構報備同意后作為職工工傷治療的醫療機構；因傷情治療需要到工作所在地以外的醫療機構（廈門(mén)市除外）就醫的，參照本辦法第十三條的規定執行。

第十一條 長(cháng)期在本市以外地區居住的一級至六級工傷職工，經(jīng)確認符合工傷復發(fā)或醫療依賴(lài)治療條件的，可以選擇一至兩家其經(jīng)常居住地二級以上醫療機構，經(jīng)向經(jīng)辦機構報備同意后，作為其工傷治療的醫療機構。

第十二條 職工被派遣出境工作，不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關(guān)系繼續有效。職工在境外因工受傷申請工傷醫療費用待遇的，應當提供外文病歷、發(fā)票或費用結算清單等材料原件和經(jīng)境內依法成立的翻譯機構翻譯成中文的翻譯件。經(jīng)辦機構按工傷職工與境外醫療機構結算醫療費用時(shí)的匯率，將境外工傷醫療費用換算成人民幣進(jìn)行核定，由工傷保險基金據實(shí)支付，但支付最高限額為工傷職工醫療終結時(shí)本市上年度工傷職工人均工傷醫療費用的300%。

第十三條 工傷職工因傷情治療需要，由用人單位、工傷職工或其近親屬提出申請，經(jīng)本市三級醫療機構出具書(shū)面意見(jiàn)，并報經(jīng)辦機構同意后，可到本市以外的境內三級醫療機構就醫（以下稱(chēng)轉外就醫）。

第三章 工傷醫療待遇管理

第十四條 工傷職工在協(xié)議醫療機構治療工傷符合三項目錄的費用，從工傷保險基金支付；診療項目、住院服務(wù)標準的核定標準參照我市基本醫療保險的規定執行。

工傷職工急救處置期間先到就近非協(xié)議醫療機構就醫，或因工外出離開(kāi)本市期間發(fā)生工傷事故，就近在當地醫療機構急救就醫，治療工傷所需費用符合三項目錄的，從工傷保險基金支付。

三項目錄內的藥品和診療項目無(wú)法滿(mǎn)足工傷職工急救、搶救需要的，可以使用三項目錄以外的藥品和診療項目，有關(guān)費用經(jīng)經(jīng)辦機構核定后，由工傷保險基金支付。

第十五條 工傷職工住院治療工傷的伙食補助費，以每人每日50元的標準定額支付。

第十六條 用人單位應當按照《福建省工傷職工停工留薪期管理辦法》的規定，及時(shí)為工傷職工確定停工留薪期，并按照《條例》第三十三條的規定向工傷職工支付停工留薪期內的工資福利待遇。

工傷職工受傷前在用人單位工作已滿(mǎn)12個(gè)月的，按受傷前12個(gè)月應發(fā)工資的月平均工資計算原工資福利待遇，應發(fā)工資包括含計時(shí)工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資等；未滿(mǎn)12個(gè)月的，按實(shí)際工作月數應發(fā)工資的月平均工資計算原工資福利待遇；未滿(mǎn)1個(gè)月的，按合同約定的月工資計算原工資福利待遇；尚未約定或無(wú)法確定原工資額度的，按不低于受傷時(shí)本市上年度職工月平均工資的60%計算原工資福利待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期內需要護理的，由用人單位負責。用人單位以支付護理費方式代替護理的，護理人數及護理期限由就診醫療機構確認，護理人員每人每日護理費不得低于本市上年度職工月平均工資除以21后的60%。

第十七條 工傷職工申請轉外就醫的，可根據傷情需要，在以下交通工具中選擇轉外就醫出行的交通方式：長(cháng)途公共汽車(chē)、火車(chē)硬席（硬座、硬臥）、高鐵/動(dòng)車(chē)二等座、全列軟席列車(chē)二等軟座、輪船（不包括旅游船）三等艙、飛機經(jīng)濟艙。

經(jīng)辦機構對工傷職工從本市到轉外就醫地往返一次所需的交通費，按本條第一款確定的交通工具費用標準，根據實(shí)際票據金額核定，超過(guò)前述標準的，按照前述標準核定。

工傷職工轉外就醫的，考慮路途、住院床位緊缺需要等待等因素，給予在外地就醫的院外等待住院期，院外等待住院期最長(cháng)不超過(guò)7日；院外等待住院期間所需的食宿費，與轉外就醫地市內交通費合并計算，定額支付，標準為每日350元。

第十八條 下列工傷醫療費用，工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在《條例》規定的時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的費用；

（二）工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病產(chǎn)生的醫療費用；

（三）在醫療機構治療時(shí)發(fā)生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無(wú)有關(guān)病歷記錄的醫療費用；

（四）不符合住院條件而住院治療或達到出院標準經(jīng)醫療機構通知后拒絕出院期間發(fā)生的醫療費用；

（五）未經(jīng)經(jīng)辦機構同意，在非協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用，以及經(jīng)急救治療傷情穩定后未及時(shí)轉入協(xié)議醫療機構而發(fā)生的醫療費用；

（六）因醫療事故產(chǎn)生的醫療費用；

（七）其他不符合工傷保險法律法規政策規定的醫療費用。

第四章 工傷康復與輔助器具配置待遇管理

第十九條 工傷職工認為需要康復治療或者協(xié)議醫療機構建議康復治療的，由工傷職工或者用人單位向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )（以下稱(chēng)市勞鑒委）申請康復治療確認，經(jīng)確認后，工傷職工可以至與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議的康復機構（以下稱(chēng)協(xié)議康復機構）進(jìn)行康復治療。

工傷職工在進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，市勞鑒委確認需要康復治療的，應當至協(xié)議康復機構進(jìn)行康復治療，康復治療結束后再進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

第二十條 工傷康復期一般不超過(guò)6個(gè)月，工傷康復期滿(mǎn)后仍需繼續康復治療的，由協(xié)議康復機構提出書(shū)面意見(jiàn)，經(jīng)工傷職工或用人單位向市勞鑒委申請確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。

工傷康復期納入停工留薪期管理，工傷職工在康復治療期內，享受停工留薪期待遇。

第二十一條 協(xié)議康復機構應當按照工傷康復服務(wù)項目和工傷康復服務(wù)規范，根據工傷職工的傷情，在康復治療前將康復治療方案報經(jīng)辦機構備案。

工傷職工在協(xié)議康復機構進(jìn)行工傷康復，所需費用按照規定標準從工傷保險基金支付。

第二十二條 工傷職工認為需要配置輔助器具，有下列情形之一的，可以向市勞鑒委提出輔助器具配置確認申請，經(jīng)確認后，在與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機構配置輔助器具，所需費用按照規定的輔助器具目錄和限額從工傷保險基金支付：

（一）首次進(jìn)行輔助器具配置的；

（二）因傷情發(fā)生變化，需要維修、更換主要部件或者配置新的輔助器具的。

第二十三條 工傷職工在輔助器具規定使用年限內需要維修，或在規定使用年限屆滿(mǎn)后需要更換的，經(jīng)經(jīng)辦機構核定后，所需費用按照規定標準從工傷保險基金支付。

第五章 傷殘待遇管理

第二十四條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿(mǎn)（含市勞鑒委確認的延長(cháng)期限）后，工傷職工或其用人單位應當及時(shí)向市勞鑒委提出勞動(dòng)能力鑒定申請。

第二十五條 工傷職工經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定為一級至十級傷殘的，由工傷保險基金按照《條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條的規定支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼；經(jīng)確認需要生活護理的，由工傷保險基金按照《條例》第三十四條的規定支付生活護理費。

第二十六條 工傷職工經(jīng)復查鑒定后傷殘等級或生活自理障礙等級發(fā)生變化的，按以下規定處理：

（一）傷殘等級變化的，一次性傷殘補助金不作調整。

（二）傷殘等級、生活自理障礙等級發(fā)生變化的，傷殘津貼、生活護理費按復查鑒定結論確定的傷殘等級或生活自理障礙等級，從復查鑒定結論作出之日次月起支付或停止支付。傷殘津貼的計算方式為：復查鑒定前的傷殘津貼除以傷殘等級對應的本人工資比例之商，乘以復查鑒定結論確定的傷殘等級對應的本人工資比例之積；復查鑒定前為五級至十級傷殘的，以復查鑒定結論作出時(shí)的本人工資為基數計發(fā)傷殘津貼；復查鑒定結論作出時(shí)本人工資低于發(fā)生工傷時(shí)本人工資的，以發(fā)生工傷時(shí)本人工資為基數計發(fā)。

第二十七條 五級至十級工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條和《實(shí)施辦法》第二十六條的規定，與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

計算一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金適用的本市上年度職工月平均工資、人口平均預期壽命數據，按解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日我市已公布的最后一次有關(guān)數據計算，新的有關(guān)數據公布后，不再重新核定待遇。男性工傷職工和女性工傷職工分別按男性平均預期壽命和女性平均預期壽命計算。

第二十八條 患職業(yè)病的工傷職工依法與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系、領(lǐng)取一次性傷殘就業(yè)補助金后，未申請或放棄申請一次性工傷醫療補助金的，可以繼續享受工傷醫療待遇；經(jīng)復查鑒定后達到一級至四級傷殘、確認需要生活護理的，由工傷保險基金按規定支付傷殘津貼和生活護理費。

工傷職工按照本條第一款規定享受工傷醫療待遇后，再申請一次性工傷醫療補助金的，自解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起工傷保險基金已經(jīng)支付的工傷醫療待遇應當予以扣除。

第二十九條 五級至十級工傷職工達到法定退休年齡與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)達到法定退休年齡的，工傷保險基金不予支付一次性工傷醫療補助金，用人單位不予支付一次性傷殘就業(yè)補助金，但工傷職工可以繼續享受工傷醫療待遇。

第三十條 工傷職工有下列情形之一的，除本辦法第二十八條規定的情形以外，與用人單位、經(jīng)辦機構的工傷保險關(guān)系終止，市勞鑒委不再受理復查鑒定申請：

（一）五級至十級工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條和《實(shí)施辦法》第二十六條的規定，與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的；

（二）經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定未達到傷殘等級，依法與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的。

第六章 工亡待遇管理

第三十一條 職工因工死亡，其近親屬按照《條例》第三十九條的規定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

供養親屬撫恤金從工亡職工死亡次月起支付；供養親屬在工亡職工死亡后出生的，供養親屬撫恤金從出生當月起支付。

供養親屬符合《因工死亡職工供養親屬范圍規定》第四條規定情形的，供養親屬撫恤金從前述情形發(fā)生次月起停止支付。

核定一次性工亡補助金、喪葬補助金時(shí)，如上一年度全國城鎮居民人均可支配收入、本市上年度職工月平均工資尚未公布，可暫按前一年度的有關(guān)數據核定待遇，待上一年度的有關(guān)數據公布后再重新核定，由工傷保險基金補足差額。有關(guān)數據公布后標準下降的，一次性工亡補助金、喪葬補助金不作調整。

第三十二條 因工死亡職工近親屬已經(jīng)按月享受機關(guān)事業(yè)單位人員養老保險待遇、城鎮職工養老保險待遇、城鄉居民養老保險待遇、被征地人員養老保險待遇或其他由社會(huì )保險基金支付的社會(huì )養老保險待遇的，工傷保險基金不支付其供養親屬撫恤金待遇，但其享受的前述待遇標準低于供養親屬撫恤金待遇標準的，可申請由工傷保險基金補足差額。

因工死亡職工近親屬享受供養親屬撫恤金待遇后，符合享受本條第一款有關(guān)待遇條件的，從開(kāi)始領(lǐng)取有關(guān)待遇的當月起，停止享受供養親屬撫恤金待遇，或按本條第一款的規定申請補足差額。

屬于供養親屬范圍的因工死亡職工父母，除因工死亡職工外還有其他贍養人的，經(jīng)辦機構按1人核定因工死亡職工父母的供養親屬資格，其他贍養人不具備贍養能力的除外。

因工死亡職工近親屬享受供養親屬撫恤金待遇或待遇補差的資格，按職工因工死亡時(shí)的條件確定。

第三十三條 一級至四級工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后死亡，供養親屬撫恤金依照《條例》的規定按月發(fā)放，本人工資低于工傷職工死亡時(shí)傷殘津貼的，以傷殘津貼作為本人工資按規定按月發(fā)放，本人工資、傷殘津貼低于工傷職工死亡時(shí)本市上年度職工月平均工資60%的，按本市上年度職工月平均工資的60%計算。

第三十四條職工因工下落不明的，從事故發(fā)生之日起的第四個(gè)月起由工傷保險基金按月支付供養親屬撫恤金；不能確定事故發(fā)生日的，從發(fā)現下落不明之日起第四個(gè)月起按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。

第七章 定期待遇領(lǐng)取資格管理

第三十五條 領(lǐng)取傷殘津貼、生活護理費和供養親屬撫恤金（以下統稱(chēng)定期待遇）的工傷職工或工亡職工近親屬（以下統稱(chēng)認證對象），應當按照本辦法規定進(jìn)行定期待遇領(lǐng)取資格認證。認證對象通過(guò)資格認證的，繼續享受定期待遇。

第三十六條 市經(jīng)辦機構負責全市的資格認證工作，各區經(jīng)辦機構、各鎮街勞動(dòng)保障事務(wù)所依照本辦法履行資格認證職責。

第三十七條 認證對象自領(lǐng)取定期待遇的次年起，應當每年進(jìn)行一次定期待遇領(lǐng)取資格認證，認證方式可以選擇以下之一進(jìn)行：

（一）現場(chǎng)認證：居住在本市的認證對象，攜帶本人身份證、戶(hù)口簿原件至所屬的市、區經(jīng)辦機構或至戶(hù)籍地、經(jīng)常居住地所在鎮街勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理資格認證。

（二）異地協(xié)助認證：居住在本市以外的認證對象，攜帶本人身份證、戶(hù)口簿原件至戶(hù)籍地或經(jīng)常居住地所在鎮街勞動(dòng)保障事務(wù)所或縣（區）級經(jīng)辦機構辦理資格認證。

（三）上門(mén)認證：生活自理障礙為生活完全不能自理等級或者正在患重病行動(dòng)不便的認證對象，向市經(jīng)辦機構提出上門(mén)認證申請，市經(jīng)辦機構可安排或委托人員上門(mén)認證。

（四）技術(shù)手段認證：認證對象通過(guò)工傷保險人臉識別系統進(jìn)行資格認證。

（五）國家、省、市確定的其他認證方式。

已滿(mǎn)16周歲、未滿(mǎn)18周歲的認證對象，除按上述認證方式之一進(jìn)行資格認證外，還須提供未就業(yè)書(shū)面材料。

第三十八條 除本辦法第三十七條規定的定期認證外，經(jīng)辦機構可以根據認證工作需要，不定期開(kāi)展隨機抽查認證、專(zhuān)項認證與重點(diǎn)認證。

第三十九條 認證對象有下列情形之一，經(jīng)辦機構應當暫停支付定期待遇：

（一）身份、地址、聯(lián)系方式等個(gè)人信息有變更，未及時(shí)告知經(jīng)辦機構，導致無(wú)法完成認證工作的；

（二）認證對象未按照本辦法進(jìn)行資格認證或提供的資格認證材料不符合規定的；

（三）拒不配合經(jīng)辦機構認證工作的。

第四十條 認證對象未通過(guò)資格認證的，經(jīng)辦機構應當停止發(fā)放定期待遇并追回多發(fā)的定期待遇。

第八章 特殊情形待遇管理

第四十一條 應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由用人單位支付工傷保險待遇；用人單位向社會(huì )保險費征收機構辦理社會(huì )保險登記或申報增員后，未按規定及時(shí)繳納工傷保險費的，按未參加工傷保險處理。

用人單位參加工傷保險并補繳工傷保險費后，按照國家、省、市的補繳規定執行。

第四十二條 職工工作單位發(fā)生變動(dòng)，變動(dòng)當月原單位已繳費，新單位錄用后應當及時(shí)向社會(huì )保險費征收機構申報增員，申報增員之日前（含當日）職工發(fā)生工傷的，工傷保險待遇按照有關(guān)補繳規定執行，申報增員后職工當月發(fā)生工傷的按參保職工處理。

第四十三條 有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會(huì )保險法》第四十一條的規定向經(jīng)辦機構申請先行支付工傷保險待遇：

（一）用人單位被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照或者撤銷(xiāo)登記、備案的；

（二）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止、終結執行文書(shū)的。

第四十四條 有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會(huì )保險法》第四十二條的規定向經(jīng)辦機構申請先行支付工傷醫療費用：

（一）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷醫療費用，法院出具中止、終結執行文書(shū)的；

（二）經(jīng)經(jīng)辦機構確認第三人不支付工傷醫療費用的；

（三）無(wú)法確定第三人的。

第四十五條 工傷事故發(fā)生在《社會(huì )保險法》施行以前（2011年7月1日，不包括當日，下同），且在2011年7月1日以前已經(jīng)工傷認定的，不適用先行支付的有關(guān)規定。

工傷事故發(fā)生在2011年7月1日以前，但在2011年7月1日以后進(jìn)行工傷認定的，可以適用先行支付的有關(guān)規定。

第四十六條 由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付醫療費用，工傷保險基金不予支付；工傷醫療費用由第三人按責任足額賠付后，仍有部分未得到賠付的，在符合三項目錄的范圍內，由工傷保險基金補足差額；符合先行支付規定的，依照先行支付的有關(guān)規定執行。

工傷醫療費用、康復費用、輔助器具費用、住院伙食補助費、轉外就醫交通、食宿費，以及停工留薪期工資福利待遇和護理費用已經(jīng)得到賠付的，工傷保險基金和用人單位不再重復支付，但可在符合規定的標準內予以補足差額。

第九章 待遇核發(fā)與統一結算管理

第四十七條工傷職工申請工傷保險待遇，原則上在醫療終結或收到勞動(dòng)能力鑒定結論之日起60日內向經(jīng)辦機構提出；因工死亡職工近親屬申請工亡待遇的，在收到工傷認定結論之日起60日內提出；工傷職工申請一次性工傷醫療補助金的，在解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起60日內提出。

第四十八條 經(jīng)辦機構受理工傷保險待遇申請后，應當在30日內作出核定結論，并送達申請人；核定工傷保險待遇需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，可以中止核定程序，并書(shū)面通知申請人。

第四十九條 工傷保險待遇依法從工傷保險基金直接支付給工傷職工，工傷保險待遇由用人單位先行墊付的，從工傷保險基金支付給用人單位；傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金由工傷保險基金按月支付的，不得支付給工傷職工、供養親屬以外的第三人。

第五十條 參保職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內因工作原因受到事故傷害在協(xié)議醫療機構住院治療的，用人單位可以申請工傷醫療費用統一結算，經(jīng)社會(huì )保險行政部門(mén)同意后出具工傷醫療費用統一結算憑據。協(xié)議醫療機構根據統一結算憑據對職工符合三項目錄的工傷醫療費用實(shí)行先記帳后結算的方式，在職工出院后由協(xié)議醫療機構與經(jīng)辦機構統一結算。

參保職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認定為工傷后仍需繼續住院治療的，用人單位或工傷職工可以向經(jīng)辦機構申請工傷醫療費用統一結算。

用人單位按本條第一款規定辦理工傷醫療費用統一結算手續的，應當按照《條例》規定及時(shí)申請工傷認定，如未能及時(shí)申請工傷認定或最后不能認定為工傷的，已經(jīng)結算的工傷醫療費用由用人單位返還工傷保險基金。

第五十一條 參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認為醫療依賴(lài)或工傷復發(fā)后，在協(xié)議醫療機構住院治療的，用人單位和工傷職工可以向經(jīng)辦機構申請工傷醫療費用統一結算。

第五十二條 參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認需要康復治療的，所需康復治療費用由經(jīng)辦機構與協(xié)議康復機構統一結算。

第五十三條 經(jīng)辦機構向工傷職工支付或先行支付工傷保險待遇后，發(fā)現工傷職工喪失享受待遇條件的，應當立即停止支付待遇，自喪失享受待遇條件之日起多發(fā)的待遇依法追回。

社會(huì )保險行政部門(mén)重新作出不認定為工傷決定的，工傷職工或者其近親屬應當向工傷保險基金退回已經(jīng)領(lǐng)取的工傷保險待遇，拒不退回的，經(jīng)辦機構應當依法追回。

第十章 附 則

第五十四條 本市二級以上基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構具有工傷保險協(xié)議醫療機構資格，與市經(jīng)辦機構在平等協(xié)商的基礎上簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫療服務(wù)。

本市一級醫療機構在本辦法施行時(shí)已與市經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的，服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)后不再納入工傷保險協(xié)議醫療機構范圍。

第五十五條 經(jīng)辦機構核定工傷保險待遇，依照市、區兩級社會(huì )保險業(yè)務(wù)分工的有關(guān)規定辦理。

第五十六條 經(jīng)辦機構應當按照《條例》《實(shí)施辦法》《實(shí)施規定》等有關(guān)規定以及本辦法制定工傷保險待遇核發(fā)辦事指南和申請表格，并向社會(huì )公開(kāi)。

第五十七條 機關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體工作人員的工傷保險待遇管理，適用本辦法。

第五十八條 本辦法自2018年10月1日起施行，有效期五年?！稄B門(mén)市工傷保險工傷醫療管理服務(wù)暫行辦法》（廈勞社發(fā)〔2005〕36號）《廈門(mén)市工傷保險待遇審核結算辦法》（廈勞社發(fā)〔2006〕25號）、《廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于工傷保險待遇若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（廈勞社發(fā)〔2007〕50號）、《關(guān)于適時(shí)調整每年度計算工傷保險待遇有關(guān)數據的通知》（廈人社〔2013〕195號）自本辦法施行之日起廢止。此前本市有關(guān)規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì )保障局辦公室 2018年9月3日印發(fā)

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