廈醫?！?018〕63號《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算辦法》

廈門(mén)市醫療保障管理局  廈門(mén)市財政局  廈門(mén)市衛生和計劃生育委員會(huì )



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廈醫?！?018〕63號
 

廈門(mén)市醫療保障基金管理中心、各定點(diǎn)醫療機構：

現將《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

廈門(mén)市醫療保障管理局

廈門(mén)市財政局

廈門(mén)市衛生計劃和委員會(huì )

2018年10月29日

 

廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算辦法

第一條  為進(jìn)一步完善醫保支付制度，加強住院醫療費用醫保管理，保障參保人員基本醫療需求，提高醫療保險基金使用效率，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區域內基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用的結算管理工作。

第三條  定點(diǎn)醫療機構住院醫療費結算遵循“總額控制、質(zhì)量管理”原則，按照“年初總額預算、按月審核預付、年終考核決算”方式，采用分值付費辦法結算。

第四條  分值付費辦法是指在總額控制前提下，按病種、床日等付費項目分值量化定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用，確定各定點(diǎn)醫療機構參與醫保結算分值，以分值作為醫保支付依據，分配結算定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用的辦法。

第五條  定點(diǎn)醫療機構住院醫療費結算年度與醫保年度一致。

第六條  年度醫?；鹬С鲱A算總額，按照有關(guān)文件精神在醫?；?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結余”的指導原則下，結合本市實(shí)際測算編制。其中，年度住院醫?；鹬С鲱A算總額主要根據上年度住院醫保費用支出、住院人數，以及藥品、材料、醫療服務(wù)價(jià)格和醫療服務(wù)質(zhì)量等影響因素，按以下方法確定：

（一）當年度住院醫?；痤A算支出增長(cháng)率=（上年度全市參保人員住院人數增長(cháng)率+1）×（上年度全市醫療保健消費價(jià)格同比增長(cháng)率+1）-1

住院醫?；痤A算支出增長(cháng)率的確定，以基金當期可承受、量入為出為前提，同時(shí)不得高于規定的公立醫院醫療費用增長(cháng)率控制指標。

（二）當年度住院醫?；鹬С鲱A算總額=上年度住院醫?；饘?shí)際支出總額×（1+當年度住院醫?；痤A算支出增長(cháng)率）。

當年度住院醫?；鹬С鲱A算總額不包含離休人員住院醫療費。

第七條  設立年度住院風(fēng)險調劑金，主要用于因突發(fā)事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況及醫保政策范圍內的合理超支導致的住院醫療費用增加超過(guò)分配總額時(shí)的調劑補償。年度住院風(fēng)險調劑金從當年度住院醫?；鹬С鲱A算總額中劃出2%確定。

第八條  分值付費項目、標準分值及調整系數的確定。

（一）分值付費項目確定。根據定點(diǎn)醫療機構出院病例的臨床疾病診斷、手術(shù)與操作、醫療服務(wù)項目等確定。

1.常見(jiàn)病種：每年實(shí)際發(fā)生數在10例以上的病種；

2.其他病種：每年實(shí)際發(fā)生數不足10例的病種，按照ICD系統章節分類(lèi)進(jìn)行匯總；

3.床日病種：精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的住院病例。

（二）標準分值確定。在本市所有定點(diǎn)醫療機構歷史數據分析測算基礎上，依據各病種、床日等付費項目的平均住院醫保費用折算。

（三）調整系數確定。根據各定點(diǎn)醫療機構治療同種疾病所需均次住院醫保費用的比價(jià)關(guān)系，綜合定點(diǎn)醫療機構級別、醫療收費價(jià)格、病種結構、病種權重、疾病難度系數、功能定位等確定。

第九條  年終病種、床日等分值付費項目的分值計算。各住院病例在治療過(guò)程完整、符合出院指征的，以出院時(shí)間納入相應年度結算，具體如下：

（一）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫保費用，在該病種同級別醫療機構平均住院醫保費用40%—250%之間的，以病種標準分值計算。

（二）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫保費用，在該病種同級別定點(diǎn)醫療機構平均住院醫保費用40%以下的，按如下公式計算分值：

費用在40%以下的病種分值=（該病例實(shí)際總醫保費用/該病種同級別定點(diǎn)醫療機構平均住院醫保費用）×該病種標準分值。

（三）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫保費用，在該病種同級別定點(diǎn)醫療機構平均住院醫保費用250%以上的，按如下公式計算分值：

費用在250%以上的病種分值=（該病例實(shí)際總醫保費用/該病種同級別定點(diǎn)醫療機構平均住院醫保費用）×該病種標準分值×80%。

（四）床日分值，按實(shí)際住院床日×該床日病種標準分值計算。

（五）未訂出分值的病種，按“實(shí)際平均住院醫保費用/固定參數”確定該病種的折合分值，納入分值付費結算。

第十條  定點(diǎn)醫療機構于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫療費用數據向醫保經(jīng)辦機構申報上傳。醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構符合規定的住院醫保費用，按有關(guān)規定和比例預撥付。

第十一條  分值付費質(zhì)量評價(jià)系數確定。分值付費質(zhì)量評價(jià)系數是客觀(guān)反映各定點(diǎn)醫療機構住院醫療服務(wù)質(zhì)量管理、費用控制以及保障參保人權益等的綜合評價(jià)指標，主要由疾病診治編碼準確率、人次人頭比增長(cháng)率、住院人均醫保費用增長(cháng)率等指標構成。

第十二條  年度終了，醫保經(jīng)辦機構根據年度住院醫?；鹬С鲱A算總額及住院實(shí)際發(fā)生情況，依據以下辦法結算定點(diǎn)醫療機構住院醫保費用：

（一）年度全市分值付費醫保費用控制總額確定。在年度住院醫?；鹬С鲱A算總額基礎上，扣減年度住院風(fēng)險調劑金、異地住院及窗口住院報銷(xiāo)實(shí)際支出，根據年度定點(diǎn)醫療機構住院刷卡醫?；鹫坚t保費用比例計算確定。

（二）定點(diǎn)醫療機構年度總分值=Σ（該機構年度發(fā)生的按分值付費的各住院病種×對應分值×調整系數×分值付費質(zhì)量評價(jià)系數）

全市當年度分值總和為“∑各定點(diǎn)醫療機構當年度總分值”。

（三）全市年度分值單價(jià)為“年度全市分值付費醫保費用控制總額/全市當年度分值總和”。

（四）定點(diǎn)醫療機構年度分值付費醫保費用控制額度為“全市年度分值單價(jià)×該定點(diǎn)醫療機構年度總分值”。

（五）年度結算時(shí)，根據各定點(diǎn)醫療機構當年度住院醫保費用實(shí)際發(fā)生額與分值付費醫保費用控制額度的比例關(guān)系，確定年度結算金額，具體如下：

1.當年度住院醫保費用實(shí)際發(fā)生額小于分值付費醫保費用控制額度的90%時(shí)，以該機構當年度住院醫保費用實(shí)際發(fā)生額的1.1倍結算；

2.當年度住院醫保費用實(shí)際發(fā)生額在分值付費醫保費用控制額度的90%-100%（含上下限）時(shí)，以該機構當年度分值付費醫保費用控制額度結算；

3.當年度住院醫保費用實(shí)際發(fā)生額大于分值付費醫保費用控制額度時(shí)，在以該機構當年度分值付費醫保費用控制額度結算基礎上，對超出額度部分予以適當補償。具體方法如下：

（1）超額在100%-110%的部分，按60%分擔比例由年度住院風(fēng)險調劑金支付；年度住院風(fēng)險調劑金不足時(shí)各機構的分擔金額按比例折減。

（2）超過(guò)110%的部分，不予支付。

第十三條  醫保經(jīng)辦機構應加強定點(diǎn)醫療機構參保人住院醫療費用及病案等資料信息的審核、管理。

（一）“診斷升級”和“高套分值”的病例，按核定后的病種確定其實(shí)際分值，并加扣其實(shí)際高套部分分值；

（二）不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫療規程提前出院的病例，當次分值不予計算，并按基本醫療保險有關(guān)規定進(jìn)行處理。

（三）不合理費用不予支付。

第十四條  定點(diǎn)醫療機構應按基本醫療保險醫療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規定，規范、完整、準確、及時(shí)上傳所有出院診斷和手術(shù)操作等病案信息及費用數據，保證申報上傳數據的質(zhì)量。

第十五條  定點(diǎn)醫療機構應堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，按照行業(yè)規范嚴格執行出入院指征、首診負責制、轉院標準。

第十六條  年度住院醫?；鹬С鲱A算總額由醫保經(jīng)辦機構負責測算和編制，經(jīng)市醫保局、市財政局核準后由醫保經(jīng)辦機構組織實(shí)施。

第十七條  分值付費項目、標準分值、調整系數及分值付費質(zhì)量評價(jià)系數的確定及調整，由醫保經(jīng)辦機構另行制定。

第十八條  本辦法自2018醫保年度起執行?！稄B門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算管理暫行辦法》（廈人社〔2016〕190號）同時(shí)廢止。

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