鄭人社醫療〔2016〕11號《鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理辦法（試行）的通知》

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理辦法（試行）的通知



鄭人社醫療〔2016〕11號

各縣（市、區）人力資源和社會(huì )保障局，市社會(huì )保險局，各有關(guān)單位：

現將《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局

2016年12月30日



 

鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理辦法（試行）

第一條　為切實(shí)減輕我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”）參保人員門(mén)診醫療費用負擔,根據《鄭州市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）》（鄭政辦〔2016〕78號）規定,結合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條　下列病種的門(mén)診治療費用列入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍:

（一）惡性腫瘤

（二）異體器官移植

（三）造血干細胞移植

（四）伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病

（五）肝硬化(肝硬化失代償期)

（六）精神分裂癥

（七）系統性紅斑狼瘡

（八）強直性脊柱炎

（九）帕金森氏病

（十）急性腦血管病后遺癥

（十一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病(非隱匿型者)

（十二）高血壓病(伴靶器官損害)

（十三）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

（十四）慢性支氣管炎肺氣腫

（十五）慢性肺源性心臟病

（十六）結核病

（十七）肺間質(zhì)纖維化

（十八）慢性心力衰竭

（十九）慢性丙型肝炎

（二十）骨髓增生異常綜合癥

（二十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞

（二十二）高脂血癥

（二十三）前列腺增生（中、重度）

（二十四）血管性癡呆

（二十五）腎病綜合征

（二十六）抑郁癥（中、重度）

（二十七）炎癥性腸?。詽冃越Y腸炎、克羅恩?。┣翱钏胁》N以下通稱(chēng)門(mén)診規定病種。

第三條　參加本市城鄉居民醫保的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)患門(mén)診規定病種的門(mén)診治療,適用本辦法。

第四條　符合上述門(mén)診規定病種的參保人員,經(jīng)本市二類(lèi)及以上定點(diǎn)醫療機構（或相當于本市同類(lèi)別非定點(diǎn)醫療機構）確診后,可選擇一家具有住院資格的定點(diǎn)醫療機構領(lǐng)取并填寫(xiě)《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種申請表》（由社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責印制）,該定點(diǎn)醫療機構簽署意見(jiàn)后,連同參保人員有關(guān)資料,報送社會(huì )保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）。

第五條  參保人員每人只能享受一個(gè)門(mén)診規定病種待遇。

第六條　門(mén)診規定病種每年申報、體檢、鑒定兩次。上半年經(jīng)專(zhuān)家鑒定符合門(mén)診規定病種條件的參保人員于當年7月1日起享受門(mén)診規定病種待遇，下半年經(jīng)專(zhuān)家鑒定符合門(mén)診規定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門(mén)診規定病種待遇。其中惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植、慢性丙型肝炎患者可隨時(shí)申請。慢性丙型肝炎門(mén)診治療參照鄭人社醫療〔2010〕1號文件規定執行。

經(jīng)辦機構組織門(mén)診規定病種專(zhuān)家鑒定后，鑒定結果報送市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)備案。符合門(mén)診規定病種鑒定標準的,發(fā)給《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種就醫證》。

第七條  參保人員應當在申報門(mén)診規定病種的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診規定病種的診治。

第八條  門(mén)診規定病種患者的門(mén)診治療費用實(shí)行限額管理，超出部分由個(gè)人負擔。參保人員門(mén)診規定病種合規的醫療費用,統籌基金支付70%,個(gè)人負擔30%。屬于個(gè)人負擔的費用,由本人與定點(diǎn)醫療機構結清；屬于統籌基金支付的費用,由經(jīng)辦機構定期與定點(diǎn)醫療機構結算。

經(jīng)辦機構可根據基金運行情況等因素，對門(mén)診規定病種統籌基金支付范圍和限額標準適時(shí)調整,報送市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)備案。

第九條  門(mén)診規定病種由統籌基金支付的醫療費用計入城鄉居民醫保住院統籌基金最高支付限額。

第十條  門(mén)診規定病種患者的用藥、診療項目按城鄉居民醫保有關(guān)規定執行。

第十一條  參保人員申請更換門(mén)診規定病種診治定點(diǎn)醫療機構時(shí),原定點(diǎn)醫療機構應當將其《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種申請表》退還給參保人員。填寫(xiě)門(mén)診規定病種診治定點(diǎn)醫療機構變更表,一并報送經(jīng)辦機構審核備案后轉至參保人員新選擇的定點(diǎn)醫療機構。

第十二條  城鄉居民醫保制度建立前，已經(jīng)我市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療經(jīng)辦機構鑒定通過(guò)并享受門(mén)診規定病種（或門(mén)診慢性病病種）待遇的患者，無(wú)需重新申請和鑒定。原病種在本辦法規定門(mén)診規定病種范圍內的，按本辦法規定的標準享受待遇。

享受原城鎮居民醫保慢性腎功能不全（失代償期）、血友病、甲狀腺機能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細胞性白血病門(mén)診規定病種待遇的患者，改為享受城鄉居民醫保重特大疾病門(mén)診病種相對應的病種待遇。原城鎮居民醫保門(mén)診規定病種慢性腎功能不全（失代償期）改為城鄉居民重特大疾病門(mén)診病種終末期腎病。

原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療門(mén)診規定病種（或門(mén)診慢性病病種），不在本辦法規定的門(mén)診規定病種范圍內的，仍按原有待遇標準規定執行，本辦法實(shí)施后不再進(jìn)行新增的申請和鑒定。

第十三條  本辦法自2017年1月1日起施行。

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