鄭政辦〔2004〕72號《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理暫行辦法》

鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理暫行辦法




鄭政辦〔2004〕72號

各縣(市)、區人民政府,市人民政府各部門(mén),各有關(guān)單位:

《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理暫行辦法》已經(jīng)市人民政府同意,現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。



 

鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理暫行辦法

第一條　為了妥善解決參加基本醫療保險人員門(mén)診醫療費用負擔過(guò)重問(wèn)題,根據《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》,結合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條　下列病種的門(mén)診治療費用列入本市基本醫療保險統籌基金支付范圍:

(一)惡性腫瘤;

(二)慢性腎功能不全(失代償期);

(三)異體器官移植;

(四)急性腦血管病后遺癥;

(五)伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病;

(六)肝硬化(肝硬化失代償期);

(七)心肌梗塞型冠心病;

(八)高血壓?、笃?

(九)慢性支氣管炎肺氣腫;

(十)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎;

(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ級);

(十二)結核病;

(十三)精神分裂癥;

(十四)再生障礙性貧血;

(十五)系統性紅斑狼瘡。

前款所列病種以下通稱(chēng)門(mén)診規定病種。

第三條　參加市級基本醫療保險的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)患門(mén)診規定病種的門(mén)診治療,適用本辦法。

第四條　符合上述門(mén)診規定病種的參保人員,經(jīng)二類(lèi)(含二類(lèi))以上定點(diǎn)醫療機構確診后,在該定點(diǎn)醫療機構領(lǐng)取并填寫(xiě)《鄭州市職工基本醫療保險“門(mén)診規定病種”申請表》,經(jīng)該定點(diǎn)醫療機構和本人所在單位簽署意見(jiàn),連同有關(guān)病歷病情證明資料,報市醫療保險經(jīng)辦機構。

第五條　市醫療保險經(jīng)辦機構收到《鄭州市職工基本醫療保險“門(mén)診規定病種”申請表》等材料后,應當定期對參保人員統一組織體檢,根據體檢結果組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定,每年進(jìn)行兩次。其中對“惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全(失代償期)”患者可采取隨時(shí)申請、相對集中體檢、鑒定。符合醫保門(mén)診規定病種鑒定標準的,市勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)給《基本醫療保險門(mén)診規定病種就醫證》,有效期為一個(gè)自然年度。期限屆滿(mǎn)30日前,持證人可以持前條規定的材料進(jìn)行復審。經(jīng)復審符合門(mén)診規定病種鑒定標準的,《基本醫療保險門(mén)診規定病種就醫證》繼續使用;未經(jīng)復審,繼續治療發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付。

第六條 參保人員可選擇一家一類(lèi)(一類(lèi)門(mén)診定點(diǎn)醫療機構除外)或二類(lèi)定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診規定病種的診治,定點(diǎn)醫療機構要建立門(mén)診規定病種病歷檔案,嚴格遵守基本醫療保險政策,做針對性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費,完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時(shí)錄入微機,數據適時(shí)上傳市醫療保險經(jīng)辦機構。各種檢查、處方要單獨開(kāi)具,載入檔案。一次開(kāi)藥不超過(guò)15日常用量(中草藥10劑),并不得濫用輔助藥物。

第七條　參保人員發(fā)生的納入統籌基金支付范圍的門(mén)診規定病種的醫療費用,統籌基金支付75%,其他25%由個(gè)人負擔,屬于個(gè)人負擔的費用,由本人用個(gè)人賬戶(hù)或現金結算,屬于統籌基金支付的費用,由定點(diǎn)醫療機構記賬。除惡性腫瘤患者的門(mén)診放化療費用按項目結算外,其他門(mén)診規定病種患者的門(mén)診治療費用,由市醫療保險經(jīng)辦機構對各定點(diǎn)醫療機構實(shí)行定額結算,超支不補。醫療費用市醫療保險經(jīng)辦機構每?jì)蓚€(gè)月與各定點(diǎn)醫療機構結算一次。

門(mén)診規定病種治療原則和定額標準由市醫療保險經(jīng)辦機構制定,報市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第八條　門(mén)診規定病種患者住院,其門(mén)診統籌基金支付的醫療費用要與其住院醫療費用合并計算,超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用由商業(yè)補充醫療保險解決。

第九條　門(mén)診規定病種患者的用藥、診療項目按基本醫療保險的有關(guān)規定執行。

第十條　門(mén)診規定病種患者在門(mén)診治療期間,發(fā)生的門(mén)診規定病種以外的其他病種的治療費用,統籌基金不予支付。

第十一條　參保人員在進(jìn)行門(mén)診規定病種的診治有效期內,不得擅自更換定點(diǎn)醫療機構。診治期滿(mǎn)需要更換定點(diǎn)醫療機構的,由本人或者委托其近親屬或者其所在單位提出申請,經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構簽署意見(jiàn)后,方可更換。更換定點(diǎn)醫療機構的,原定點(diǎn)醫療機構應當將其門(mén)診規定病種病歷檔案退還給參保人員,由參保人員移交給新的定點(diǎn)醫療機構。

第十二條　門(mén)診規定病種鑒定工作要堅持公開(kāi)、公正、公平的原則,市勞動(dòng)保障行政部門(mén)要加強對門(mén)診規定病種鑒定工作的監督檢查,對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫療保險統籌基金等違規行為要嚴肅處理。

第十三條　參加各區基本醫療保險的人員患門(mén)診規定病種的門(mén)診治療,參照本辦法執行。

第十四條　本辦法自2005年1月1日起施行。我市現有門(mén)診規定病種治療的規定與本辦法不一致的,按照本辦法規定執行。


 

基本醫療保險門(mén)診規定病種鑒定標準

一、惡性腫瘤標準:

1.經(jīng)病理學(xué)診斷確診;

2.根據病史、體征、結合X線(xiàn)攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。

具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。

二、慢性腎功能不全(失代償期)

標準:

1.有明顯慢性腎功能衰竭癥狀:

(1)胃腸道表現;

(2)血液系統表現;

(3)心血管系統表現;

(4)皮膚粘膜表現;

(5)腎臟形態(tài)學(xué)檢查:腎臟體積縮小。

2.有腎功能異常:尿素氮、血肌酐值符合失代償期診斷標準,且必須透析治療。

以上兩條需同時(shí)具備。

三、異體器官移植

標準:

腎臟、骨髓、異體器官移植術(shù)后需長(cháng)期抗排異反應治療者。

四、急性腦血管病后遺癥

標準:

1.半年內有急性腦血管病病史:腦出血、腦梗塞;

2.經(jīng)CT或MRI等輔助檢查證實(shí);

3.有肢體的功能障礙,肢體肌力<Ⅲ級。

以上三條需同時(shí)具備。

五、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病

標準:

已確診的糖尿病患者并具備以下并發(fā)癥

1.微血管病變:眼底血管病變三期以上、腎病三期以上;

2.大血管病變:腦梗塞、出血、心梗等。

六、肝硬化(肝硬化失代償期)

標準:

1.肝功能損害征候群:肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉氨酶增高、白球倒置;

2.門(mén)靜脈高壓癥狀:

(1)肝腫大及脾亢;

(2)側枝循環(huán)的建立和開(kāi)放;

(3)腹水。

3.影像學(xué)檢查證實(shí)。必需具備肝功能異常、低蛋白血癥及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鑒定為肝硬化失代償期。

七、心肌梗塞型冠心病

標準:

1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病歷或復印件);

2.遺留有心肌梗塞的心電圖改變或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗的證據;

3.目前有心絞痛癥狀、心臟擴大,心功能不全,室壁瘤等。

以上三條需同時(shí)具備。

八、高血壓?、笃?/strong>

標準:

患有高血壓病且具備以下其中一項:

1.高血壓腦病;

2.腦出血;

3.腎功能出現明顯異常,血肌肝>2.5　mg/dl,BUN>9.0　mmol/L;

4.眼底出血。

九、慢性支氣管炎肺氣腫

標準:

1.有三年以上的慢性支氣管炎病史伴肺氣腫體征;

2.有相應的X線(xiàn)表現:兩肺紋理增粗、紊亂,呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影、肺透亮度增加,肺氣腫顯著(zhù);

3.呼吸功能檢查:第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少(<70%),最大通氣量減少(預計值的80%);

4.并發(fā)呼吸道感染。

以上四條需同時(shí)具備。

十、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

標準:

1.有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節腫脹、變形,至少6周;

2.X線(xiàn)提示關(guān)節變形骨質(zhì)侵蝕等;

3.化驗檢查:類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,ANA1:400以上。

以上三條需同時(shí)具備。

十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)

標準:

1.有經(jīng)確診的原發(fā)疾病,輕微活動(dòng)即出現心悸、呼吸困難;

2.頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、浮腫;

3.X線(xiàn)攝片顯示肺泡水腫,肺間質(zhì)水腫,胸腔積液,心胸比≥0.5(后前位片);

4.頸靜脈壓>6cmH2O;

5.心排指數<2.2L/minm2。

具備以上其中三項者即可鑒定為慢性心功能不全Ⅲ級。

十二、結核病

標準:

1.肺結核

(1)肺部有異常陰影,痰菌及病理證實(shí)的肺結核;

(2)肺部有異常陰影,痰菌三次檢查為陰性或培養陰性,有肺結核相關(guān)癥狀或體征;高稀釋度PPD、免疫學(xué)等輔助檢查,二項以上陽(yáng)性者,或經(jīng)實(shí)驗治療證實(shí)的菌陰肺結核;

(3)痰菌陽(yáng)性,肺X線(xiàn)陰性的支氣管內膜結核;

(4)硬結、鈣化及已治愈的肺結核除外。

2.肺外結核

(1)有肺結核病史或伴有其他器官結核病證據;

(2)有結核病的全身癥狀和局部癥狀;

(3)有明確的病理學(xué)、細菌學(xué)、X線(xiàn)檢查或CT及其他輔助檢查證實(shí)為活動(dòng)性結核者。

十三、精神分裂癥

標準:

1.病史二年以上,且經(jīng)二年以上的系統性藥物治療;

2.符合CCMD-3精神分裂癥的癥狀標準,嚴重程度標準、病程標準及排除標準。

十四、再生障礙性貧血

標準:

1.全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少;

2.骨髓至少一個(gè)部分增生減低或重度減低,骨髓小粒非造血細胞增多;

3.排除全血細胞減少的其它疾病;

4.一般的抗貧血藥物治療無(wú)效。

以上四條需同時(shí)具備。

十五、系統性紅斑狼瘡

標準:

1.頰部皮疹;

2.盤(pán)狀紅斑;

3.漿膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;

4.神經(jīng)系統異常:抽搐、精神異常;

5.尿檢異常:蛋白尿、尿中紅細胞和(或)管型;

6.血液系統異常:溶血性貧血或淋巴細胞減少或血小板減少;

7.免疫學(xué)檢查異常:ACA陽(yáng)性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽(yáng)性;

8.抗核抗體(ANA)效價(jià)增高。

具備以上條件中4項以上者可鑒定為系統性紅斑狼瘡,其中3、4、5、6必備2項。

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