十政辦發(fā)〔2015〕111號《十堰市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈十堰市城鎮居民大病醫療保險工作實(shí)施辦法〉的通知》

十堰市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《十堰市城鎮居民大病醫療保險工作實(shí)施辦法》的通知




十政辦發(fā)〔2015〕111號

各縣市區人民政府、十堰經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、武當山旅游經(jīng)濟特區管委會(huì )，市政府各部門(mén)：

《十堰市城鎮居民大病醫療保險工作實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。



 

十堰市人民政府辦公室

2015年12月29日

十堰市城鎮居民大病醫療保險工作實(shí)施辦法

為進(jìn)一步減輕城鎮居民基本醫療保險參保人員大病醫療費用負擔，完善城鎮居民大病醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)[2015]79號）要求，現合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、保障內容

（一）參保對象

大病保險的參保對象為：參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員。

（二）保障范圍

參保居民患病住院和特殊慢性病門(mén)診治療所發(fā)生的高額醫療費用，按城鎮居民基本醫保規定支付后，個(gè)人年度累計負擔符合政策范圍內的醫療費用中超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。大病保險嚴格執行湖北省城鎮基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄。

（三）保障水平

1、起付標準。2016-2018年全市大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元。

2、支付比例。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷(xiāo)。一個(gè)保險年度內，符合大病保險保障范圍的個(gè)人負擔金額累計計算、分段報銷(xiāo)、按次結算。累計金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付55%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為30萬(wàn)元。一個(gè)保險年度內，每名參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標準金額。在計算大病保險個(gè)人累計負擔額度時(shí)，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

二、完善籌資機制

（一）籌資標準。大病保險籌資標準根據省政府文件關(guān)于“一般按照上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%至10%確定”的規定，2016年籌資標準建議確定為30元。以后根據經(jīng)濟發(fā)展和大病保險制度運行情況適時(shí)調整。

（二）資金來(lái)源。大病保險資金從城鄉居民基本醫?；鹬袆潛?，參保居民不另外繳費。

（三）資金管理。市級大病保險經(jīng)辦機構按照合同約定及時(shí)、足額撥付給中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司。大病保險基金實(shí)行統收統支、專(zhuān)賬管理、專(zhuān)款專(zhuān)用、獨立核算。保險公司承辦城鎮居民大病保險的保費收入免征營(yíng)業(yè)稅。

三、規范經(jīng)辦服務(wù)

（一）續簽保險合同。2015年至2018年，城鎮居民大病保險業(yè)務(wù)仍由中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司承辦，簽訂保險合同。

（二）規范合同管理。合同期限以3年為一個(gè)周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結算及支付標準、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。遵循收支平衡、保本微利原則,中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司綜合費率控制在實(shí)際保費收入總額的5%以?xún)?，原則上按5%執行。超過(guò)綜合費率5%部分的結余資金返還甲方并入基本醫?；?；非政策性虧損全部由乙方承擔；若當年政策性虧損綜合費率小于5%，由乙方承擔，當年政策性虧損綜合費率大于5%以上的部分，由甲乙雙方各分擔50%。

（三）提升服務(wù)質(zhì)量。中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司應當依據本市大病保險有關(guān)政策制定經(jīng)辦管理服務(wù)流程，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障局批準后執行。承保保險公司應當統一服務(wù)標準和費用審核規范，做好業(yè)務(wù)咨詢(xún)和辦理服務(wù)工作。要及時(shí)、足額按政策賠付大病醫療費用；加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，對納入城鎮醫療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體參保人員，依次按照基本醫療保險、大病保險的順序結算醫療費用，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，加強異地就醫核查，推動(dòng)異地醫保即時(shí)結算；建立專(zhuān)業(yè)隊伍，配合醫療保險經(jīng)辦機構加強對醫療服務(wù)行為的監管，控制醫療費用。

保險公司對因管理大病保險獲取的個(gè)人信息承擔保密責任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

四、強化監督管理

市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，建立考核保證金制度，在撥付大病保險費用時(shí)，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

市醫療保險管理局要按照合同約定的權利與義務(wù)，支持商業(yè)保險機構做好基本醫療保險服務(wù)體系和信息系統與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。

中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司要對承辦居民大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，每季度將大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況向市人社局和醫保局報告，查找問(wèn)題及原因，提出改進(jìn)工作的意見(jiàn)和建議，作為績(jì)效考核和調整政策的參考依據。要及時(shí)對資金使用情況進(jìn)行風(fēng)險評估，對住院率、次均住院費用和天數、費用分布和結構比例、病人流向、基金使用率、病人個(gè)人負擔率等指標進(jìn)行重點(diǎn)檢測，確定預警線(xiàn)、運行風(fēng)險點(diǎn)，為大病保險制度的平穩運行提供決策分析。

各縣（市、區）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，進(jìn)一步健全工作機制，抓緊組織實(shí)施。各級人社部門(mén)要密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，不斷完善大病保險制度。

五、本辦法自2016年1月1日起實(shí)行。

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