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佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知
佛府〔2016〕76號
各區人民政府，市政府各部門(mén)、直屬各機構：
現將《佛山市推進(jìn)基本醫療保險城鄉一體化改革方案》印發(fā)給你們，請遵照執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源社會(huì )保障局反映。
佛山市人民政府
2016年11月4日
佛山市推進(jìn)基本醫療保險城鄉一體化改革方案
為進(jìn)一步深化醫療保障體制改革，構建城鄉一體化的基本醫療保險體系，推動(dòng)社會(huì )保障城鄉并軌，促進(jìn)城鄉、區域、行業(yè)和人群間標準水平銜接平衡，根據省人力資源社會(huì )保障廳關(guān)于推進(jìn)醫療保險城鄉一體化的工作安排，制訂本方案。
一、總體要求、基本原則和目標任務(wù)
（一）總體要求。
以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會(huì )和習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神，全面落實(shí)省委、省政府關(guān)于推進(jìn)社保城鄉一體化和基本公共服務(wù)均等化的決策部署，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，堅持問(wèn)題導向和目標導向，牢固樹(shù)立創(chuàng )新、協(xié)調、共享的發(fā)展理念，建立城鄉一體化醫療保險制度，實(shí)現公平享有基本醫療保險權益，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，增進(jìn)民生福祉，推動(dòng)我市經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、率先全面建成小康社會(huì )。
（二）基本原則。
創(chuàng )新體制、促進(jìn)公平。堅持創(chuàng )新發(fā)展，率先構建全民統一的基本醫療保險體系，促進(jìn)社會(huì )公平正義，保障人人享有平等的基本醫療保險待遇，使人民群眾在共建共享發(fā)展中有更多的獲得感。
均衡適度、持續發(fā)展。堅持普惠和適度，確?；I資和保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，既要強調政府和企業(yè)責任，也要體現個(gè)人義務(wù)；既要防止泛福利化，又要防止因病返貧、因病致貧，實(shí)現醫療保險制度可持續發(fā)展。
互助共濟、強化保障。整合基金管理，充分發(fā)揮大數法則功能和結余基金支撐作用，增強基金保障能力，提高保障水平。
統籌協(xié)調、有序推進(jìn)。把醫療保險城鄉一體化改革納入全面深化醫改全局，協(xié)調各方關(guān)系，合理規劃，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、平穩過(guò)渡。
（三）目標任務(wù)。
整合職工醫療保險和居民醫療保險，建立城鄉一體化醫療保險制度，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一基金管理、統一經(jīng)辦管理，推動(dòng)醫療保障更加公平，管理服務(wù)更加規范，醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫療保險體系持續健康發(fā)展。鞏固城鄉一體化醫療保險覆蓋面，確保參保率穩定在98％以上。從2017年起，降低企業(yè)和職工繳費費率，統一職工和居民醫療保險待遇，政策范圍內報銷(xiāo)比例達到90％左右。
二、整合基本制度政策
按照“統一制度、基金合并”的原則，從2017年開(kāi)始，整合職工醫療保險和居民醫療保險（含門(mén)診），參保人享受“基礎+大病”的醫療保險待遇，建立由基本醫療保險一檔、二檔構成的基本醫療保險城鄉一體化醫保制度?；踞t療保險一檔包括住院醫療待遇、家庭病床待遇、門(mén)診特定病種待遇、門(mén)診慢性病種待遇、普通門(mén)診待遇、一次性生育醫療補貼和大病保險待遇；二檔包括一檔待遇和個(gè)人賬戶(hù)待遇。居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可參加一檔或者二檔。醫療機構報銷(xiāo)比例按類(lèi)別確定，醫療機構類(lèi)別由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )市衛生計生局另行確定。
（一）統一覆蓋范圍。
1.與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的職工（含機關(guān)事業(yè)單位）以用人單位為統一整體，自主選擇參加一檔或二檔。
2.未就業(yè)的本市戶(hù)籍居民（包括在我市接受全日制教育的異地戶(hù)籍大中專(zhuān)學(xué)生）以居民身份參保；在我市參加了基本醫療保險（指原職工基本醫療保險或居民住院基本醫療保險）累計繳費滿(mǎn)1年（含2017年1月1日前已參加基本醫療保險的年限）且處于參保繳費狀態(tài)的異地務(wù)工人員，其已在外地（含港、澳、臺）入戶(hù)且在本市中小學(xué)就讀或共同生活的學(xué)齡前子女，以居民身份參保。居民只參加一檔。
3.本市戶(hù)籍靈活就業(yè)人員可以職工身份在戶(hù)籍所在區參加一檔。
4.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以職工身份參加二檔，醫療保險參保費用從失業(yè)保險基金中支付。
5.工傷保險中一級至四級傷殘職工本人要求終止勞動(dòng)關(guān)系，按月領(lǐng)取傷殘津貼的，由工傷保險基金每月按職工二檔繳納醫療保險費至其法定退休年齡。
（二）統一籌資政策。
堅持多渠道籌資，合理確定用人單位、個(gè)人繳費和財政補助的責任，完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數：一檔職工身份的費率為4.5％、居民身份的費率為4％；二檔的費率為5.5％。居民身份只參加一檔。若國家或省有新的規定，從其規定。在我市參加社會(huì )保險的異地務(wù)工人員的隨遷子女可參加基本醫療保險，在本市就讀的，享受財政補助政策；學(xué)齡前兒童全部參保費用自行承擔。鼓勵集體或其他社會(huì )經(jīng)濟組織資助居民參保繳費。若醫?；鸬陀?個(gè)月支付能力時(shí)，可通過(guò)提高費率來(lái)解決。
1.基本醫療保險籌資水平。一檔：職工身份總費率為4.5％，其中職工個(gè)人為0.5％，用人單位為4％；居民個(gè)人為1.2％，財政補貼部分用三年時(shí)間達到2.8％，分別為2017年1.8％、2018年2.3％，從2019年起為2.8％。
本市戶(hù)籍特困供養人員、低保對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、貧困殘疾人、嚴重精神障礙患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困難居民參保，個(gè)人繳費部分由屬區財政全額補貼。
二檔總費率為5.5％。其中職工個(gè)人為1.5％，用人單位為4％。
2.繳費方式。以自然年度為醫療保險繳費年度。職工以用人單位為單位、居民以個(gè)人為單位、異地戶(hù)籍大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位集體參保繳費。職工按月繳費，自繳費達賬次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇；居民實(shí)行按年繳費，以家庭戶(hù)為單位托收，原則上應在每年11月30日前繳納下一保險年度的保費（中途不退費），并在下一保險年度內享受待遇。允許特定人群（指新生兒、辦理醫保中止手續的失業(yè)人員、新遷入本市戶(hù)籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿(mǎn)釋放人員、退役士兵、中途轉入本市就讀學(xué)生）在保險年度內中途參保，按全年繳費標準繳費，從參保次月起享受待遇（新生兒出生90天內參保的從出生之日起享受待遇）。建立完善自動(dòng)續保機制，推行銀行自動(dòng)劃賬、網(wǎng)上繳費等，方便參保繳費。
3.職工繳費年限。非外市轉入，曾以職工身份參保的，累計繳費年限滿(mǎn)25年（含視同繳費年限），退休后不再繳費，按規定享受基本醫療保險待遇；外市轉入的和2013年7月（含7月）后首次參加我市基本醫療保險（含原職工基本醫療保險）的參保人，除上述條件外，還需在本市實(shí)際繳費年限累計達10年，退休后不再繳費，按規定享受基本醫療保險待遇。達到法定退休年齡時(shí)未達到醫療保險規定年限的，如按月享受養老待遇的，可選擇一次性補繳；如未能按月享受養老待遇的，可選擇延后繳費至規定年限后享受基本醫療保險待遇。工傷保險一級至四級傷殘職工達到法定退休年齡時(shí)，其醫療保險繳費年限不足享受退休人員醫療保險待遇規定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫療保險費。從辦理補繳或躉繳的次月起享受基本醫療保險待遇。計算標準按補繳或躉繳時(shí)一檔職工總繳費標準核定。2016年12月前（含當月）原職工醫療保險繳費年限可累計計算。
若本市戶(hù)籍職工不躉繳的，可以居民身份繼續繳費參保。
職工跨統籌地區就業(yè)，其醫療保險關(guān)系轉移接續按國家和省的規定執行?；踞t療保險視同繳費年限按我市現行規定執行。
4.居民實(shí)行終身繳費。居民身份參保人按自然年度參保，其參保年限不累計計算。
（三）統一醫療保障待遇。
基礎待遇包括住院（含家庭病床）、門(mén)診特定病種、門(mén)診慢性病種、普通門(mén)診、一次性生育醫療補貼、個(gè)人賬戶(hù)。從2017年1月1日起，不分年齡層，以職工現行待遇標準為基礎，統一職工和居民保障水平。
住院（含家庭病床）待遇：住院報銷(xiāo)比例分別為一類(lèi)醫療機構95％，二類(lèi)醫療機構90％，三類(lèi)醫療機構85％；起付線(xiàn)分別為一類(lèi)醫療機構300元/次，二類(lèi)醫療機構600元/次，三類(lèi)醫療機構1200元/次。市外轉診的按一定比例降報。職工身份參保人連續按月繳費未滿(mǎn)90天的，期間發(fā)生醫療費累計最高支付限額為5000元，最高支付限額以上部分不計入大病保險支付范圍；連續按月繳費滿(mǎn)90天（含）的，最高支付限額為30萬(wàn)元/年。居民身份參保人最高支付限額為30萬(wàn)元/年。中斷繳費的補繳，不計入連續繳費時(shí)間。擴大住院藥品報銷(xiāo)范圍，取消藥品目錄內部分藥品的限定支付范圍。
門(mén)特待遇：統一職工和居民的門(mén)診特定病種數量及報銷(xiāo)比例，報銷(xiāo)比例與住院一致，重特大疾病在三類(lèi)醫院的報銷(xiāo)比例為90％；不設起付線(xiàn)；年度限額分為三檔，低檔限額為4500—5500元，中檔限額4—4.5萬(wàn)元，高檔限額為10萬(wàn)元。
門(mén)慢待遇：建立門(mén)診慢性病種，選取診斷明確的慢性病回歸基層診療，門(mén)慢病種不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例分別為一類(lèi)醫療機構85％，二類(lèi)醫療機構80％，三類(lèi)醫療機構75％，年度限額為4500—5500元。
普通門(mén)診待遇：普通門(mén)診作為基本醫療保險的待遇之一，取消“居民門(mén)診基本醫療保險制度”。通過(guò)家庭醫生式簽約服務(wù)和強化社區公共衛生服務(wù)，引導參保人主動(dòng)與基層醫療機構簽約，逐步實(shí)現按人頭付費。進(jìn)一步拉大市、區級醫院、鎮級醫院與社區衛生服務(wù)中心的報銷(xiāo)比例，引導參保人基層就醫，報銷(xiāo)比例分別為：一類(lèi)醫療機構為90％，二類(lèi)醫療機構為70％，三類(lèi)醫療機構為40％（市一、中醫院除外），將普通門(mén)診藥品目錄擴大至住院藥品目錄。
一次性生育醫療補貼：符合國家計劃生育政策的不符合領(lǐng)取生育保險待遇女性參保人，享受由基本醫療保險基金一次性支付生育醫療補貼（含產(chǎn)檢）：陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元。
個(gè)人賬戶(hù)待遇（僅參加二檔的參保人享有此項待遇）：在職參保人個(gè)人賬戶(hù)劃入金額按2016年12月在職個(gè)賬劃撥金額固化；符合條件的退休參保人劃入金額也按2016年12月退休個(gè)賬的劃撥金額固化。2017年1月1日（含1月1日）后在我市首次參加基本醫療保險的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇（辦理了個(gè)人賬戶(hù)轉移到我市的除外）。
符合條件是指實(shí)施改革前已享受職保退休待遇的參保人，以及改革前已參加我市職工基本醫療保險、改革后辦理退休手續符合享受醫療保險待遇的參保人。
大病保險待遇：大病保險年度最高支付限額提高到30萬(wàn)。在原有大病保障待遇的基礎上，選定部分惡性腫瘤疾病，擴大藥品目錄范圍，將有明確適應癥的惡性腫瘤非替代性靶向藥（目錄由市人力資源社會(huì )保障局另行確定）納入大病支付范圍，提高重特大疾病患者的保障水平。一個(gè)保險年度內參保人因患特定重大疾病使用相關(guān)靶向藥品的醫療費用在3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以?xún)龋ê?5萬(wàn)元）的醫療費用，由大病保險資金支付70％。
（四）統一基金管理。
1.基金管理。改革前的職工醫療保險統籌基金、居民（含門(mén)診）醫療保險基金合并為市醫療保險基金，統籌使用。
2.統籌層次。以市為統籌單位，統一政策，合理確定繳費及待遇標準；統一基金管理，由市統一組織基金預決算并組織實(shí)施，逐步實(shí)現基金市級統收統支。
3.基金調控。合理控制基金當年結余率和累計結余率，使累計結余可支付月數控制在不少于6—9個(gè)月的合理區間。若當年基金出現超支，可使用歷年結余。健全醫療保險基金運行預警和動(dòng)態(tài)調控機制，防范基金風(fēng)險，確?；鹌椒€運行。
（五）統一經(jīng)辦管理。
堅持政事分開(kāi)、管辦分離。社會(huì )保險征收機構負責參保登記，其中，職工身份的按規定征收模式按月征收，居民身份的由社保經(jīng)辦機構按自然年度征收。市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一負責個(gè)人權益記錄。
三、提升服務(wù)管理效能
（一）提升全民參保登記水平。
實(shí)施全民參保登記計劃，建立全民參保登記數據庫，完整記錄參保人基礎信息，對全員參保情況進(jìn)行實(shí)時(shí)核查、分析和規范管理，實(shí)現各業(yè)務(wù)環(huán)節的一體化和信息化，摸清參保底數，促進(jìn)精準擴面。加大勞動(dòng)監察執法和宣傳教育力度，確保企業(yè)和職工依法參保，引導居民積極參保。
（二）提升醫療服務(wù)監管水平。
全面開(kāi)展付費總額控制，科學(xué)編制支出預算，制定醫療保險基金支出總體控制目標并細化分解到各醫療衛生機構，確?；鹬С龇€定可控。推行住院、門(mén)診特定病種等以總量控制為主，按病種付費、按服務(wù)單元付費為輔。完善“結余獎勵、超支分擔”機制，充分發(fā)揮醫療保險引導醫療行為規范的作用。
完善社會(huì )保險經(jīng)辦機構與醫藥機構的協(xié)議管理，轉變行政管理方式，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入、退出機制，非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等政策。
（三）提升信息化水平。
完善醫療保險信息系統，推行醫療保險智能監控。加快社會(huì )保障卡應用，推廣參保人持卡參保繳費、就醫購藥、費用結算、自助查詢(xún)等。
四、加強相關(guān)配套改革
（一）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制改革。
推動(dòng)醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合的工作機制，推進(jìn)醫療保險城鄉一體化改革與醫藥衛生體制改革相互配合、相互銜接、相互促進(jìn)，形成保障人民群眾健康的合力，實(shí)現可持續發(fā)展。
1.全面推進(jìn)公立醫院改革。堅持公立醫院的公益屬性，破除逐利機制，降低運行成本，逐步取消藥品加成。建立以公益性為導向的醫院考評機制，加強公立醫院費用控制監測，建立處方點(diǎn)評制度，規范醫務(wù)人員診療行為。
2.完善分級診療和雙向轉診制度。加強基層醫療衛生體系建設，優(yōu)化醫療衛生資源配置。制定分級診療辦法，通過(guò)家庭醫生式簽約服務(wù)推動(dòng)分級診療，確定各級各類(lèi)醫療衛生機構功能和診療的主要病種，明確出入院和轉診標準，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)運的分級診療模式。
3.實(shí)行支付方式改革。強化基金收支預算，全面開(kāi)展總額控制，試點(diǎn)開(kāi)展按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復合型付費方式，不斷提高醫療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金使用效率和管理效率。
4.理順醫藥服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩妥推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，合理調整醫療服務(wù)價(jià)格。調整后的醫療服務(wù)價(jià)格屬于醫療保險報銷(xiāo)范圍的由醫療保險基金支付。完善藥品集中采購辦法，合理降低藥品價(jià)格。
5.嚴格控制醫藥費用不合理增長(cháng)。加強醫藥服務(wù)的監管，重點(diǎn)監控門(mén)診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽(yáng)性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況，加強對醫藥費用增長(cháng)速度較快的診療行為監管，嚴肅查處不規范醫療行為，確保醫療總費用年度增長(cháng)不超過(guò)10％。
（二）協(xié)同推進(jìn)參保征繳。
完善地稅、教育、民政、殘聯(lián)等部門(mén)整體聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合的工作機制，營(yíng)造良好的輿論氛圍，增強職工和居民的參保意識，引導用人單位和群眾依法參保、足額繳費。
1.強化基金征收。地稅部門(mén)對用人單位和職工進(jìn)行醫療保險費繳費項目的核定和繳費登記，并按照核定的數額征收醫療保險費，及時(shí)繳入醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，并協(xié)同做好擴面督查、管理等工作。
2.強化學(xué)生及困難群體參保。教育部門(mén)負責指導在校學(xué)生的參保組織工作，學(xué)校和托幼機構應及時(shí)為其在校學(xué)生統一辦理參保登記手續，代收代繳異地戶(hù)籍在校學(xué)生、兒童的個(gè)人繳費。民政部門(mén)負責做好醫療救助制度與基本醫療保險制度的銜接，及時(shí)提供困難人員名單。殘疾人聯(lián)合會(huì )負責做好重度殘疾人身份的確認。
3.強化基層組織發(fā)動(dòng)擴面。將醫療保險經(jīng)辦服務(wù)下沉到基層，街道、社區、居委會(huì )、村委會(huì )等基層組織通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )和上門(mén)服務(wù)等方式，協(xié)助做好居民參保組織實(shí)施工作，提高群眾參保積極性。
（三）協(xié)同推進(jìn)多層次醫療保障體系建設。
加強與醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度間的協(xié)同配合，實(shí)現多元保障。
1.推動(dòng)醫療救助與醫療保險無(wú)縫銜接。推動(dòng)醫療救助與醫療保險信息系統對接，實(shí)現人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，實(shí)行醫療救助與醫療保險待遇“一站式”同步結算，切實(shí)解決困難群眾享受醫療保障的“最后一公里”問(wèn)題。
2.推動(dòng)商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵發(fā)展與基本醫療保險相銜接的商業(yè)健康保險，滿(mǎn)足群眾多元化健康保障需求。支持商業(yè)保險機構通過(guò)公開(kāi)招投標承辦大病保險，簡(jiǎn)化理賠服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。
五、精心組織實(shí)施，確保改革順利推進(jìn)
（一）加強組織領(lǐng)導。
為加強推進(jìn)醫療保險城鄉一體化改革工作的組織領(lǐng)導，成立以市長(cháng)為組長(cháng)，成員單位包括人力資源社會(huì )保障、發(fā)展改革、財政、地稅、衛生計生、民政、經(jīng)濟和信息化、社保等部門(mén)的工作領(lǐng)導機制，推進(jìn)醫療保險城鄉一體化工作。
（二）加強財力保障。
全市各級財政部門(mén)要統一認識，為醫療保險城鄉一體化改革提供財力保障，做好預算安排，保證財政補貼資金及時(shí)到位。
（三）加強能力保障。
根據我市的實(shí)際情況，增加市、區兩級醫療保險政策制定及經(jīng)辦管理方面的人員，提高人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，通過(guò)購買(mǎi)第三方服務(wù)方式，開(kāi)展第三方費用監管評審服務(wù)，做好醫療保險基金管理工作。
（四）加強宣傳引導。
充分利用各種媒體，定期開(kāi)展知識競賽、主題宣傳、戶(hù)外咨詢(xún)、廣場(chǎng)論壇等醫療保險服務(wù)主題活動(dòng)，加強醫療保險城鄉一體化政策解讀和宣傳引導，營(yíng)造全社會(huì )積極參保的良好輿論氛圍。
（五）制定醫療保險城鄉一體化實(shí)施辦法。
由市人力資源社會(huì )保障局牽頭，會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定具體實(shí)施辦法及相關(guān)配套文件。
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