醫保發(fā)〔2021〕27號《國家醫保局財政部關(guān)于加快推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算工作的通知》

國家醫保局財政部關(guān)于加快推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算工作的通知







醫保發(fā)〔2021〕27號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫保局、財政廳（局）：

為貫徹落實(shí)《2021年政府工作報告》重點(diǎn)任務(wù)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕35號）要求，解決人民群眾在跨省異地就醫結算中的“急難愁盼”問(wèn)題，加快推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算，現就有關(guān)事項通知如下：

一、工作目標

2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門(mén)診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫療機構，各統籌地區基本實(shí)現普通門(mén)診費用跨省直接結算；對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病，每個(gè)省份至少有一個(gè)統籌地區實(shí)現相關(guān)治療費用跨省直接結算。

2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫療機構能夠提供包括門(mén)診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務(wù)；基本實(shí)現上述5個(gè)主要門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋，推進(jìn)其他門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結算或線(xiàn)上零星報銷(xiāo)。

二、重點(diǎn)工作

（一）擴大普通門(mén)診費用跨省直接結算覆蓋范圍。各省份要全力推動(dòng)門(mén)診費用跨省直接結算工作，確保2021年底前所有省份、所有統籌地區作為參保地和就醫地雙向開(kāi)通，符合條件的職工醫保和城鄉居民醫保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構實(shí)現普通門(mén)診費用跨省直接結算。

（二）積極推進(jìn)門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結算。各省份要規范統一參保人員門(mén)診慢特病申辦途徑、就醫規定等政策措施。門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結算時(shí)使用全國統一的病種編碼，執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍），門(mén)診慢特病病種范圍和醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。國家醫保局重點(diǎn)推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結算。各省份可根據實(shí)際情況，加強區域協(xié)作，協(xié)商確定增補納入聯(lián)網(wǎng)結算的病種，探索將更多門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用納入跨省直接結算或通過(guò)線(xiàn)上報銷(xiāo)途徑提供便捷高效的政務(wù)服務(wù)。

（三）全力推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構聯(lián)網(wǎng)工作。省級醫保部門(mén)要指導所轄統籌地區加強協(xié)議管理，新增定點(diǎn)醫療機構應同步提供門(mén)診費用跨省直接結算服務(wù)。按照合理布局、分步納入的原則，重點(diǎn)加大異地就醫需求量大，流動(dòng)人口相對集中地區聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構擴圍力度。鼓勵各地結合本地實(shí)際，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店提供門(mén)診費用跨省直接結算服務(wù)。

（四）持續優(yōu)化異地就醫備案線(xiàn)上服務(wù)。推行“承諾制”“容缺后補制”，推進(jìn)異地就醫備案“零跑腿”“不見(jiàn)面”等線(xiàn)上服務(wù)。已上線(xiàn)國家異地就醫快速備案和已自助開(kāi)通異地就醫直接結算服務(wù)的省份，力爭在2021年6月底前實(shí)現統籌地區全覆蓋。未上線(xiàn)省份統籌推進(jìn)系統改造和聯(lián)調測試，盡快開(kāi)通相關(guān)服務(wù)。2021年9月底前，全國所有統籌地區依托國家醫保服務(wù)平臺提供統一的線(xiàn)上備案服務(wù)。

自助開(kāi)通異地就醫直接結算服務(wù)試點(diǎn)省份要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運行情況，2021年6月底前將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將總結試點(diǎn)經(jīng)驗，適時(shí)擴大試點(diǎn)范圍。

（五）確?？缡≈苯咏Y算信息系統升級改造到位并平穩運行。2021年6月底前，按照《跨省異地就醫管理子系統接口規范（V2.0）》要求，各?。ㄗ灾螀^、直轄市）醫保部門(mén)應安全、平穩、有序地完成系統接口升級，新接口支持醫保電子憑證、身份證、社會(huì )保障卡等多種就醫介質(zhì)直接結算。2021年6月底前，各地應將全國統一的定點(diǎn)醫藥機構編碼上傳至國家跨省異地就醫管理子系統，開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構應將開(kāi)通的病種編碼經(jīng)醫保經(jīng)辦機構確認后同步上傳。

（六）強化跨省異地就醫結算業(yè)務(wù)協(xié)同高效。門(mén)診結算時(shí)效強，各地應充分利用跨省異地就醫業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，加強就醫地與參保地間信息溝通。就醫地應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》要求加強監管，切實(shí)打擊欺詐騙保行為。國家醫保局將探索零星報銷(xiāo)線(xiàn)上辦理的實(shí)現路徑，參保地可將零星報銷(xiāo)疑點(diǎn)通過(guò)國家跨省異地就醫管理子系統業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊發(fā)起費用協(xié)查，就醫地應積極配合，協(xié)助完成。

（七）加強異地就醫費用跨省直接結算預付金和清算資金管理。省級醫保部門(mén)和財政部門(mén)應按照《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于完善跨省異地就醫直接結算資金收付工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2020〕2號）等文件提出的時(shí)限要求，按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫管理子系統內的確認工作。原則上，當月跨省異地就醫結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算時(shí)間延期最長(cháng)不超過(guò)2個(gè)月；當年度跨省異地就醫結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報備說(shuō)明。

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。推動(dòng)門(mén)診費用跨省直接結算是《2021年政府工作報告》明確提出的重點(diǎn)工作，各級醫保部門(mén)和財政部門(mén)要緊緊圍繞黨中央、國務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高政治站位，始終將醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結合起來(lái)，切實(shí)解決參保群眾異地就醫結算中遇到的“急難愁盼”問(wèn)題。各級醫保部門(mén)要將跨省異地就醫直接結算工作作為本單位年度重點(diǎn)工作任務(wù),主要領(lǐng)導負總責親自抓，分管領(lǐng)導具體抓好落實(shí)。要按照工作目標和時(shí)限要求，制定工作計劃，把握工作節奏和力度，將工作落實(shí)到具體責任人，層層壓實(shí)責任，確保按時(shí)保質(zhì)完成任務(wù)。省級財政部門(mén)要會(huì )同醫保部門(mén)按要求做好預付資金和清算資金的收付款工作，做好經(jīng)費保障工作，支持跨省異地就醫直接結算重點(diǎn)任務(wù)落地。

（二）加強統籌協(xié)調。省級醫保部門(mén)統籌“十四五”時(shí)期醫療保障制度改革和制度運行，堅持門(mén)診費用跨省直接結算政策和管理的統一性和規范性，兼顧全國統一醫療保障信息平臺建設、15項業(yè)務(wù)編碼的貫標落地應用進(jìn)度，加強系統集成，注重各項改革協(xié)調推進(jìn)。尚未開(kāi)展門(mén)診費用省內異地就醫直接結算的省份，要按照跨省聯(lián)網(wǎng)工作安排，同步實(shí)現省內聯(lián)網(wǎng)結算。

（三）加強調度督導。2021年4月30日前，省級醫保部門(mén)將2021-2022年門(mén)診費用跨省直接結算工作計劃報送至國家醫保局。各省份要建立省內專(zhuān)項工作督導臺賬，定期調度統籌地區接入、定點(diǎn)醫療機構擴面和系統運行情況。國家醫保局將按月通報跨省異地就醫直接結算擴面情況和系統運行報錯情況，會(huì )同財政部按季度通報跨省異地就醫直接結算資金收付款情況，適時(shí)組織省際間門(mén)診費用跨省直接結算業(yè)務(wù)實(shí)測，對進(jìn)展緩慢、工作落實(shí)不力的省份進(jìn)行約談督導。





 

國家醫保局

財政部

2021年4月12日

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