國衛辦醫政發(fā)〔2023〕10號《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知》

國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知






國衛辦醫政發(fā)〔2023〕10號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委：

為深入推進(jìn)健康中國建設，進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質(zhì)量安全水平，國家衛生健康委、國家中醫藥局聯(lián)合印發(fā)了《全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)計劃（2023-2025年）》，其中提出開(kāi)展“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”。按照工作安排，我委組織制定了《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）》，現印發(fā)給你們。請認真組織實(shí)施。






 

國家衛生健康委辦公廳

2023年8月22日

手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康中國建設，進(jìn)一步提升醫療機構手術(shù)管理能力，保障患者手術(shù)質(zhì)量安全，按照《全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)計劃（2023-2025年）》安排，制定本方案。

一、行動(dòng)目標

利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規范、責權清晰、運行順暢的管理機制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5‰，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)。

二、行動(dòng)范圍

全國二級以上醫療機構。

三、行動(dòng)內容

（一）以科學(xué)評估為抓手，加強術(shù)前風(fēng)險管理。

1.加強手術(shù)風(fēng)險評估。醫療機構按照《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》對手術(shù)的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎情況，以既往數據為基礎，對本機構開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行科學(xué)評估，根據評估情況制定本機構手術(shù)分級管理目錄，并按要求動(dòng)態(tài)調整，保障手術(shù)分級管理的科學(xué)性。

2.加強手術(shù)人員能力評估。醫療機構利用手術(shù)質(zhì)量安全數據對手術(shù)醫師、麻醉醫師、護理人員等手術(shù)相關(guān)醫務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)客觀(guān)評估，根據評估情況和醫務(wù)人員接受培訓情況進(jìn)行手術(shù)相關(guān)授權管理。其中，三、四級手術(shù)要對醫師進(jìn)行逐項授權，手術(shù)授權原則上不得與術(shù)者職稱(chēng)、職務(wù)掛鉤。

3.加強患者風(fēng)險評估。醫療機構進(jìn)一步完善患者術(shù)前評估管理制度和流程，規范實(shí)施患者術(shù)前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營(yíng)養狀態(tài)等。探索建立結構化的患者術(shù)前評估表，防止漏評、錯評，并在手術(shù)前對已完成的評估項目進(jìn)行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項目及時(shí)復評。

4.科學(xué)制定手術(shù)方案。醫療機構要根據手術(shù)風(fēng)險、患者評估情況和患者意愿科學(xué)制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、禁忌癥、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風(fēng)險及處置預案，根據手術(shù)方案遴選確定術(shù)者?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì )診，其中每例四級手術(shù)均應當完成術(shù)前多學(xué)科討論。

5.規范做好術(shù)前準備。醫療機構要加強患者術(shù)前管理，充分告知并指導患者遵守術(shù)前注意事項，規范完成手術(shù)部位標記、禁食禁飲、藥物使用等要求，采取措施降低手術(shù)應激反應。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴格核實(shí)術(shù)前藥物應用情況，防止出現意外。屬于急診手術(shù)的，應當有規范、簡(jiǎn)便的術(shù)前準備清單、流程，避免遺漏必要的術(shù)前準備內容。

（二）以強化核查為基礎，嚴格術(shù)中風(fēng)險管理。

6.強化手術(shù)設備設施核查。在手術(shù)開(kāi)始前，對手術(shù)使用的設備、設施、耗材等進(jìn)行安全核查，確保相關(guān)設備設施可用，耗材準備到位，性能符合要求。特別是對污染性手術(shù)，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時(shí)間的基礎上，做好防護設備設施的準備，防止交叉感染。

7.強化手術(shù)人員及環(huán)節核查。避免出現計劃手術(shù)醫師與實(shí)際手術(shù)醫師不一致的情況，保障手術(shù)過(guò)程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫師全程在場(chǎng)。嚴格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，由麻醉醫師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關(guān)內容，嚴防手術(shù)部位錯誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當、手術(shù)步驟遺漏等問(wèn)題。

8.強化患者與手術(shù)過(guò)程核查。手術(shù)過(guò)程中，嚴密監測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時(shí)發(fā)現苗頭性問(wèn)題并予以干預。加強全麻患者術(shù)中體溫管理，積極采取術(shù)中主動(dòng)保溫措施，防止患者失溫。同時(shí)，嚴格執行手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)、各項操作流程及技術(shù)規范，規范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。

（三）以精細管理為保障，強化術(shù)后風(fēng)險管理。

9.做好術(shù)后轉運銜接。醫療機構進(jìn)一步規范手術(shù)患者轉運和交接工作，制定交接清單。嚴禁將三、四級手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨自轉運。四級手術(shù)患者在術(shù)后首次轉運過(guò)程中應當由參與手術(shù)的醫師全程陪同；轉運交接時(shí)，應當與接收醫師及相關(guān)醫務(wù)人員面對面交接，確保轉運安全和相關(guān)信息傳遞無(wú)誤。

10.強化術(shù)后即時(shí)評估。醫療機構根據既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復蘇室、普通病房、重癥監護室等術(shù)后觀(guān)察和恢復區域。加強麻醉復蘇室管理，建立轉入、轉出標準與流程并嚴格落實(shí)，鼓勵按患者風(fēng)險程度分區管理，明確崗位職責。密切關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀(guān)察，及時(shí)開(kāi)展疼痛評估，規范處置危急值。

11.加強術(shù)后恢復管理。嚴格落實(shí)三級查房、值班和交接班、分級護理等醫療質(zhì)量安全核心制度，重點(diǎn)關(guān)注四級手術(shù)患者、認知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實(shí)情況。鼓勵醫療機構采用臨床營(yíng)養、早期康復、心理治療、中醫中藥等醫療措施，促進(jìn)術(shù)后患者康復；鼓勵患者主動(dòng)參與術(shù)后康復活動(dòng)。加強圍手術(shù)期感染和深靜脈血栓栓塞預防。

12.規范開(kāi)展出院指導。醫療機構在患者出院前，書(shū)面告知出院醫囑、出院后注意事項，提供聯(lián)系方式。按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規范要求，確定隨訪(fǎng)時(shí)間、頻次、內容和形式等。對四級手術(shù)患者，原則上每年隨訪(fǎng)不少于1次；對日間手術(shù)患者，應當在出院后24小時(shí)內完成首次隨訪(fǎng)；相關(guān)隨訪(fǎng)情況應納入病歷資料或單獨建檔保存。

（四）以?xún)?yōu)化機制為手段，實(shí)現系統持續改進(jìn)。

13.完善手術(shù)分級管理機制。醫療機構按照《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機構手術(shù)分級管理制度，明確科室手術(shù)分級管理議事規則和工作流程，建立從手術(shù)分級管理目錄制定、醫務(wù)人員授權、患者術(shù)后管理到醫療機構內部督查等手術(shù)分級管理全流程的制度。通過(guò)信息化手段推動(dòng)手術(shù)分級管理制度落實(shí)，提升管理精細化程度。

14.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機制。推動(dòng)醫療機構采用信息化手段實(shí)時(shí)監測手術(shù)室使用情況，及時(shí)動(dòng)態(tài)調整手術(shù)室排臺，提高手術(shù)室資源分配合理性，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間。推動(dòng)擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉換，并按照《醫療機構日間醫療質(zhì)量管理暫行規定》要求，建立符合本機構實(shí)際的日間手術(shù)組織管理架構、工作制度和機制，逐步擴大日間手術(shù)服務(wù)范圍。

15.建立持續改進(jìn)機制。醫療機構完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數據信息的工作機制，探索建立機構內手術(shù)質(zhì)量安全數據庫，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術(shù)不良事件。定期以專(zhuān)題會(huì )議等形式對全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，根據手術(shù)相關(guān)不良事件類(lèi)型、科室特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生區域等開(kāi)展針對性改進(jìn)工作，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。

四、行動(dòng)步驟

（一）啟動(dòng)階段（2023年8月）。

國家衛生健康委制定印發(fā)行動(dòng)方案，各省級衛生健康行政部門(mén)進(jìn)行工作部署和宣貫動(dòng)員。各醫療機構制定本單位具體工作措施并啟動(dòng)行動(dòng)。

（二）實(shí)施階段（2023年9月-2025年9月）。

各醫療機構結合實(shí)際情況開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結，逐步健全和優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量安全管理工作體系和機制，落實(shí)手術(shù)分級管理要求，實(shí)現手術(shù)質(zhì)量安全持續改進(jìn)。

（三）總結階段（2025年10月-12月）。

各省級衛生健康行政部門(mén)對手術(shù)質(zhì)量安全提升專(zhuān)項工作進(jìn)行全面總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，將工作中形成的具有推廣價(jià)值的好經(jīng)驗、好做法轉換為制度性安排。

五、工作要求

（一）提高認識，落實(shí)落細工作措施。各醫療機構要充分認識“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”對于保障人民群眾健康權益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)的重要內容，對照醫療機構手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖（附件2）開(kāi)展全面自查，梳理本機構基線(xiàn)情況，聚焦手術(shù)質(zhì)量安全的關(guān)鍵點(diǎn)，運用科學(xué)管理工具，查找存在的問(wèn)題，以問(wèn)題為導向，科學(xué)制訂系統改進(jìn)方案并落實(shí)。同時(shí)，全面加強人員培訓，尤其是手術(shù)流程相關(guān)非醫務(wù)人員培訓，將手術(shù)質(zhì)量安全情況納入院周會(huì )、質(zhì)量安全月刊定期進(jìn)行通報，壓實(shí)相關(guān)人員責任，保障行動(dòng)取得實(shí)效。

（二）發(fā)揮合力，營(yíng)造良好工作氛圍。各醫療機構加強機構間交流合作，為患者提供系統連續的醫療服務(wù)，特別是醫聯(lián)體牽頭醫院應當指導醫聯(lián)體內接收其下轉術(shù)后恢復期患者的醫療機構做好術(shù)后風(fēng)險管理。各級相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要密切關(guān)注手術(shù)質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，組織開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習培訓，提升醫療機構和醫務(wù)人員的管理意識和管理能力。同時(shí)，應用信息化手段對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，為衛生健康行政部門(mén)和醫療機構開(kāi)展行動(dòng)提供技術(shù)支撐。

（三）多措并舉，構建長(cháng)效運行機制。各級衛生健康行政部門(mén)要加強對轄區內醫療機構和質(zhì)控中心的監督指導，通過(guò)績(jì)效考核、評優(yōu)評先等措施壓實(shí)醫療機構主體責任。要堅持“雙管齊下”，一方面對轄區內發(fā)生的嚴重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析，對相關(guān)責任單位和人員依法依規嚴肅追責；一方面及時(shí)發(fā)現和總結先進(jìn)經(jīng)驗，及時(shí)轉化為政策措施，積極構建長(cháng)效運行機制。



 

附件：

1.手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)監測指標

2.醫療機構手術(shù)質(zhì)量安全管理示意圖

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/doc/195206.html

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