國衛辦老齡發(fā)〔2023〕18號《關(guān)于印發(fā)居家和社區醫養結合服務(wù)指南（試行）的通知》

關(guān)于印發(fā)居家和社區醫養結合服務(wù)指南（試行）的通知






國衛辦老齡發(fā)〔2023〕18號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委、中醫藥局、疾控局：

為認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)國家衛生健康委等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫養結合發(fā)展的指導意見(jiàn)》（國衛老齡發(fā)〔2022〕25號）要求，進(jìn)一步規范居家和社區醫養結合服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局研究制定了《居家和社區醫養結合服務(wù)指南（試行）》（可從國家衛生健康委網(wǎng)站下載）?，F印發(fā)給你們，請結合實(shí)際參照執行。


 

國家衛生健康委辦公廳

國家中醫藥局綜合司

國家疾控局綜合司

2023年11月1日

居家和社區醫養結合服務(wù)指南（試行）

一、總則

為進(jìn)一步規范居家和社區醫養結合服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)調查研究，參考相關(guān)部門(mén)標準規范，遵循全面性、準確性、時(shí)效性和實(shí)用性的原則，制定本指南。

本指南所稱(chēng)居家和社區醫養結合服務(wù)是指有條件的醫療衛生機構通過(guò)多種方式為居家養老和社區養老的老年人提供所需的醫療衛生服務(wù)，包括到老年人家中或社區養老服務(wù)設施或機構，為有需求的老年人提供醫療巡診、家庭病床、居家醫療服務(wù)等醫療衛生服務(wù)。

本指南適用于提供居家和社區醫養結合服務(wù)的各級各類(lèi)醫療衛生機構，對醫療衛生機構在居家和社區環(huán)境下所提供的醫養結合服務(wù)內容和服務(wù)要求作出了規范，醫療衛生機構可以根據機構類(lèi)型、執業(yè)范圍、服務(wù)能力和老年人需求確定服務(wù)內容。相關(guān)機構提供的醫療衛生服務(wù)應適用現行醫療衛生服務(wù)的規范、標準和管理規定。

二、基本要求 

（一）機構資質(zhì)、設施設備

1.應當具備相應的資質(zhì)和能力。醫療衛生機構應依法取得醫療機構執業(yè)許可或在衛生健康行政部門(mén)（含中醫藥主管部門(mén)，下同）備案。開(kāi)展居家醫療服務(wù)的醫療機構還應具有與所開(kāi)展居家醫療服務(wù)相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式，重點(diǎn)是二級及以下醫院，基層醫療衛生機構等。

2.提供居家和社區醫養結合服務(wù)的醫療衛生機構，其科室設置、設施設備配備應符合醫療衛生機構國家和行業(yè)現行標準，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。

（二）服務(wù)人員資質(zhì)

1.醫務(wù)人員應當具有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的執業(yè)資格證書(shū)或相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。提供居家醫療服務(wù)的醫務(wù)人員應符合《關(guān)于加強老年人居家醫療服務(wù)工作的通知》有關(guān)要求。

2.醫療護理員應當經(jīng)相關(guān)培訓合格后上崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應知識和技能。

3.根據服務(wù)需要聘請的營(yíng)養指導員、公共營(yíng)養師、心理咨詢(xún)師、健康管理師、社會(huì )工作者等人員應持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的資格證書(shū)等證明材料。

三、服務(wù)內容與要求

居家和社區醫養結合服務(wù)的服務(wù)對象是轄區內有醫養結合服務(wù)需求的居家養老和社區養老的老年人，重點(diǎn)是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復或終末期，出院后仍需醫療服務(wù)的老年人。服務(wù)內容包括健康教育、健康管理服務(wù)、醫療巡診服務(wù)、家庭病床服務(wù)、居家醫療服務(wù)、中醫藥服務(wù)、心理精神支持服務(wù)、轉診服務(wù)等。

（一）健康教育

醫療衛生機構應利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播運動(dòng)健身、心理健康、傷害預防、合理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫療衛生機構可針對老年人舉辦健康知識講座，開(kāi)展老年健康宣傳周、敬老月、重陽(yáng)節等活動(dòng)，制作發(fā)放健康教育宣傳資料，引導老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養。

（二）健康管理服務(wù)

基層醫療衛生機構應按照國家基本公共衛生服務(wù)規范，為老年人建立健康檔案，并根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中醫藥健康管理等基本公共衛生服務(wù)。有條件的基層醫療衛生機構可為老年人提供針對性保健咨詢(xún)、營(yíng)養改善指導等服務(wù)。

（三）醫療巡診服務(wù)

有條件的醫療衛生機構可根據資源配置情況，為有需求的老年人提供醫療巡診服務(wù)，包括居家上門(mén)巡診和社區巡診，主要為老年患者提供常見(jiàn)病多發(fā)病診療、診斷明確的慢性病治療、應急救護等基本醫療服務(wù)。有條件的社區養老服務(wù)機構可與開(kāi)展遠程醫療服務(wù)的醫療衛生機構合作，為入住老年人提供遠程會(huì )診等服務(wù)。有條件的基層醫療衛生機構可利用便攜醫療設備，結合基本公共衛生服務(wù)和家庭醫生簽約服務(wù)，定期開(kāi)展社區巡診服務(wù)。

（四）家庭病床服務(wù)

醫療衛生機構可根據資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區養老服務(wù)機構入住老年人提供家庭病床服務(wù)。服務(wù)對象應是行動(dòng)不便、診斷明確、病情穩定、適合在家庭或社區養老服務(wù)機構進(jìn)行檢查、治療和護理的老年患者。服務(wù)項目應為在家庭或社區養老服務(wù)機構條件下醫療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達到要求、醫療器械便于攜帶、非創(chuàng )傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過(guò)敏的項目。

（五）居家醫療服務(wù)

有條件的醫療衛生機構應按照《關(guān)于加強老年人居家醫療服務(wù)工作的通知》的有關(guān)要求，為有需求的老年人提供診療、康復護理、安寧療護等上門(mén)服務(wù)。原則上，以需求量大、醫療風(fēng)險低、適宜居家操作實(shí)施的服務(wù)項目為宜。醫務(wù)人員在提供相應服務(wù)過(guò)程中應遵循《老年護理實(shí)踐指南（試行）》《安寧療護實(shí)踐指南（試行）》等，規范服務(wù)行為。

（六）中醫藥服務(wù)

醫療衛生機構可利用中醫藥技術(shù)方法，為老年人提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的中醫診療服務(wù)，中醫藥康復服務(wù)及中醫健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢(xún)指導、健康管理等服務(wù)，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫適宜技術(shù)。有條件的醫療衛生機構可為老年人提供中醫養生保健、中醫護理、膳食營(yíng)養指導等服務(wù)，對老年人個(gè)性化起居養生、膳食調養、情志調養、傳統體育運動(dòng)等進(jìn)行健康指導。

（七）心理精神支持服務(wù)

有條件的醫療衛生機構可為有需求的老年人提供環(huán)境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節等心理精神支持服務(wù)。了解和掌握老年人心理和精神狀況，發(fā)現異常及時(shí)與老年人溝通并告知第三方，必要時(shí)請醫護人員、社會(huì )工作者等專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助處理或轉至專(zhuān)業(yè)醫療機構。有條件的醫療衛生機構可定期組織志愿者為老年人提供服務(wù)，促進(jìn)老年人與外界社會(huì )接觸交往。

（八）轉診服務(wù)

對于居家或社區養老的有需求并符合轉診條件的疑難病、危急重癥老年患者，巡診的醫療衛生機構應積極響應及時(shí)將其轉診至綜合醫院或專(zhuān)科醫院。對于經(jīng)治療出院在居家或社區養老的仍需要慢性病治療、康復、護理的老年患者，負責轄區巡診的醫療衛生機構可根據病情和醫療機構醫囑按規定開(kāi)具處方，并提供必要的家庭病床、隨訪(fǎng)、病例管理、康復、護理等服務(wù)。

四、服務(wù)流程與要求

（一）服務(wù)流程

醫療衛生機構醫護人員到老年人家中、社區養老服務(wù)設施或機構提供居家和社區醫養結合服務(wù)，具體流程主要包括服務(wù)對象提出申請、醫務(wù)人員開(kāi)展評估、簽署知情同意書(shū)、提供服務(wù)、做好記錄、總結提升等。本服務(wù)流程為推薦性流程，具體可根據服務(wù)實(shí)際情況適當調整。

1.提出申請。確有居家和社區醫養結合服務(wù)需求的老年人可通過(guò)現場(chǎng)、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等途徑向相關(guān)醫療衛生機構提出服務(wù)申請，醫療衛生機構應向老年人簡(jiǎn)要介紹服務(wù)的相關(guān)內容，并登記留存老年人健康狀況、需求及個(gè)人信息。

2.開(kāi)展評估。工作人員可通過(guò)面對面、電話(huà)、視頻、詢(xún)問(wèn)或實(shí)地考察等方式詳細了解老年人的疾病情況、健康需求、服務(wù)環(huán)境、執業(yè)風(fēng)險等情況，結合醫療衛生機構自身服務(wù)能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務(wù)，以及可以提供的服務(wù)內容。經(jīng)評估為可以提供服務(wù)的，則派出具備相應資質(zhì)和技術(shù)能力的醫護人員提供相關(guān)服務(wù)。

3.知情同意。相關(guān)醫療衛生機構在為居家和社區養老的老年人提供服務(wù)前，應先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務(wù)過(guò)程中可能存在的隱患與風(fēng)險，簽署知情同意書(shū)。

4.提供服務(wù)。工作人員到達服務(wù)場(chǎng)所后，根據相關(guān)要求開(kāi)展服務(wù)，及時(shí)向老年人及其家屬解釋所做的必要操作，服務(wù)過(guò)程中要保證服務(wù)質(zhì)量。

5.做好記錄。服務(wù)完畢后及時(shí)、準確填寫(xiě)服務(wù)記錄，保證服務(wù)提供相關(guān)信息的可追溯性與可追蹤性，服務(wù)過(guò)程中形成的文件、檔案等內容及時(shí)匯總、分類(lèi)和歸檔，跟進(jìn)老年人對服務(wù)的評價(jià)情況并記錄入檔。

6.總結提升。對開(kāi)展居家和社區醫養結合服務(wù)的情況進(jìn)行總結，結合老年人對服務(wù)的評價(jià)情況及時(shí)改進(jìn)服務(wù)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

（二）有關(guān)要求

1.應尊重老年人的權利，維護老年人的尊嚴，保護老年人的隱私，為老年人提供服務(wù)以維持并更好地發(fā)揮其現有能力。

2.提供的醫療衛生服務(wù)應當符合相關(guān)法律法規和標準規范，落實(shí)各項醫療質(zhì)量安全管理核心制度，確保醫療衛生安全。

3.醫療衛生機構應嚴格執行傳染病防治法等法律法規及相關(guān)管理制度、操作規范，制定傳染病應急預案，防止傳染病的醫源性感染和院內感染。發(fā)現有關(guān)傳染病疫情時(shí)，應當按要求及時(shí)報告并采取相關(guān)必要措施。

4.為老年人提供醫養結合服務(wù)的相關(guān)人員，如醫護人員、醫療護理員等要加強信息溝通交流。有條件的地方要充分發(fā)揮社區工作者的作用，應當建立社區工作者與上述服務(wù)人員的聯(lián)動(dòng)工作機制，共同為老年人做好服務(wù)保障。居家、社區老年醫療護理員提供的服務(wù)可參照《居家、社區老年醫療護理員服務(wù)標準》（WS/T 803-2022）。

5.公立醫療衛生機構在內部績(jì)效分配時(shí)，對完成居家醫療、醫養結合簽約等服務(wù)較好的醫務(wù)人員給予適當傾斜。

6.醫療衛生機構應建立健全對提供居家醫養結合服務(wù)人員的安全風(fēng)險應對機制，如對服務(wù)對象身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗；提供居家服務(wù)時(shí)，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場(chǎng)；為服務(wù)人員提供手機APP定位追蹤系統，配置工作記錄儀等裝置，購買(mǎi)責任險、人身意外傷害險等，切實(shí)保障雙方安全。

7.醫療衛生機構如與社區養老服務(wù)機構簽約合作，服務(wù)方式與內容參照《醫療衛生機構與養老服務(wù)機構簽約合作服務(wù)指南（試行）》。

8.醫療衛生機構在機構內提供的醫養結合服務(wù)，內容和要求參照《醫養結合機構服務(wù)指南（試行）》。

9.生活照料、家庭養老床位等居家和社區相關(guān)養老服務(wù)適用養老服務(wù)有關(guān)標準規范。

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本文關(guān)鍵詞： 國衛辦老齡發(fā), 居家, 社區, 醫養結合, 服務(wù)指南, 試行, 通知