醫保發(fā)〔2019〕14號《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》

國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知





醫保發(fā)〔2019〕14號

各省、自治區、直轄市、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現就做好2019年醫療保障基金監管工作通知如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢

（一）監督檢查全覆蓋。完善工作機制，鞏固基金監管高壓態(tài)勢。各統籌地區要整合各方資源，集中專(zhuān)門(mén)力量，創(chuàng )新工作方式，逐一排查轄區內定點(diǎn)醫藥機構違約違規違法行為，實(shí)現定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)檢查全覆蓋。要綜合運用智能監控、突擊檢查、專(zhuān)家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫保部門(mén)要加強整體謀劃、統籌協(xié)調和督促檢查，及時(shí)對統籌地區定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

（二）開(kāi)展專(zhuān)項治理。在全面檢查的基礎上，2019年開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)工作基礎上，結合地方實(shí)際，針對薄弱環(huán)節，確定1-2個(gè)專(zhuān)項治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統一的專(zhuān)項治理工作方案，并報國家醫療保障局備案；4—8月，各統籌地區開(kāi)展專(zhuān)項治理自查工作；9-10月，省級醫保部門(mén)開(kāi)展抽查復查，并于11月底前向國家醫療保障局報送專(zhuān)項治理工作總結。

（三）開(kāi)展飛行檢查。國家醫療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期通過(guò)飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫保部門(mén)接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

（四）突出打擊重點(diǎn)。針對不同監管對象多發(fā)、高發(fā)的違規行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類(lèi)打擊，對應施策。針對定點(diǎn)醫療機構，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監管重點(diǎn)，二級及以上公立醫療機構，重點(diǎn)查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會(huì )辦醫療機構，重點(diǎn)查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據報銷(xiāo)、冒名就醫、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等行為。針對醫保經(jīng)辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點(diǎn)查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

二、完善舉報制度，規范線(xiàn)索查辦

（一）落實(shí)舉報獎勵措施。各地要按照《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發(fā)〔2018〕22號）要求，會(huì )同相關(guān)部門(mén)，制訂出臺舉報獎勵具體實(shí)施細則。明確實(shí)施獎勵的具體標準，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。

（二）規范舉報處理流程。要制定具體辦法，規范舉報線(xiàn)索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時(shí)向舉報人反饋線(xiàn)索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿(mǎn)意度。各級醫保部門(mén)經(jīng)研判后要對有價(jià)值線(xiàn)索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真偽，限時(shí)辦結，按要求報告。省級醫療保障部門(mén)是國家醫療保障局交辦線(xiàn)索查處工作的第一責任人，要認真組織開(kāi)展交辦線(xiàn)索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統籌地區查辦線(xiàn)索的督促指導，壓實(shí)查處責任，加大抽查復查力度。

三、推進(jìn)智能監控，提升監管實(shí)效

（一）全面開(kāi)展智能監控工作。各省級醫保部門(mén)要全面梳理轄區內智能監控信息系統建設情況，加強督促指導，依據全國統一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規范和國家醫療保障信息平臺建設需求，構建本地區醫療保障智能監控信息系統，力爭2019年底前部分信息化建設試點(diǎn)地區實(shí)現醫療保障智能監控系統上線(xiàn)試運行。

（二）提升智能監控質(zhì)量和效率。不斷總結經(jīng)驗教訓，根據欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進(jìn)智能監控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監控，穩步推進(jìn)在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點(diǎn)區域安裝視頻探頭，實(shí)現診療數據和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對比、同步在線(xiàn)監控，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能。探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實(shí)現監管關(guān)口前移。

（三）開(kāi)展智能監控示范點(diǎn)建設。2019年，國家醫療保障局將開(kāi)展智能監控示范點(diǎn)建設工作，選擇若干積極性高、信息化基礎較好的地區開(kāi)展智能監控示范點(diǎn)建設，并對示范點(diǎn)給予相應支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點(diǎn)示范帶動(dòng)效應，推動(dòng)全國智能監控工作取得新突破。

（四）確保信息安全。智能監控涉及數據挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術(shù)機構、商業(yè)保險機構等第三方單位合作，合作過(guò)程中要依法依規簽訂保密協(xié)議，明確保密責任，加強權限管理。各統籌地區要全面開(kāi)展信息安全體檢，堵塞數據風(fēng)險漏洞，切實(shí)保障參保人員信息安全。

四、完善監管體系，提高行政監管能力

（一）推動(dòng)行政監管體系建設。各地要結合機構改革，建立健全行政執法監管體系。要做好事權職責劃分，明確省、市、縣各級行政監管職權范圍。要理順行政監管與經(jīng)辦機構協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實(shí)行政監管隊伍，保障必要的行政執法力量和執法手段。規范醫療保障執法辦案程序，健全醫療保障行政執法信息公示、全過(guò)程記錄、法制審核規則、集體審議規則等工作制度，提高違法案件查辦實(shí)效。

（二）開(kāi)展監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。2019年，國家醫療保障局將選擇若干積極性高、有一定工作基礎的地區開(kāi)展監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)。

（三）全面開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓。統籌制定基金監管培訓計劃，2019年對基金監管隊伍開(kāi)展一次輪訓，重點(diǎn)培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等，以案說(shuō)法，以案教學(xué)，快速提高監管隊伍業(yè)務(wù)能力。國家醫療保障局負責省級監管隊伍培訓，省級醫保部門(mén)負責本省監管干部培訓。

五、規范經(jīng)辦稽核，強化協(xié)議管理

（一）規范協(xié)議內容。嚴格落實(shí)《國家醫療保障局辦公室關(guān)于當前加強醫保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細化協(xié)議內容，明確違約行為及對應處理措施。各地要針對不同類(lèi)型、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫藥機構，細化服務(wù)協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。

（二）加強協(xié)議管理。采取現場(chǎng)檢查與非現場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開(kāi)展對定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過(guò)智能監控等手段，實(shí)現醫療費用100%初審。采取隨機、重點(diǎn)抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

（三）完善內控機制。加強經(jīng)辦機構內控制度建設，規范基金會(huì )計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風(fēng)險漏洞。各省級醫保部門(mén)要制定檢查方案，對轄區內經(jīng)辦機構全面開(kāi)展內控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點(diǎn)醫藥機構是否按協(xié)議處理到位。

六、推進(jìn)綜合監管，促進(jìn)部門(mén)聯(lián)動(dòng)

（一）建立工作機制。各地要加強協(xié)調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、審計、財政、紀檢監察等部門(mén)支持，建立健全綜合監管協(xié)調機制，統籌推進(jìn)醫療保障基金監管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作。

（二）形成監管合力。加強信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規違法案件，要積極商請公安、衛生健康、市場(chǎng)監管和紀檢監察等部門(mén)參與查處；對查實(shí)的違規違法線(xiàn)索，要及時(shí)通報轄區內相關(guān)部門(mén)，按規定吊銷(xiāo)執業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機關(guān)。

七、推進(jìn)誠信體系建設，促進(jìn)行業(yè)自律

（一）開(kāi)展基金監管誠信體系建設試點(diǎn)。選擇不同類(lèi)型地區開(kāi)展醫療保障基金監管誠信體系建設試點(diǎn)。重點(diǎn)探索誠信體系建設相關(guān)標準、規范和指標體系，相關(guān)信息采集、評分和運用等內容。通過(guò)試點(diǎn)，探索醫保監管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。

（二）探索建立醫保“黑名單”制度。結合誠信體系建設試點(diǎn)，探索建立嚴重違規定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會(huì )公開(kāi)的方式方法。積極推動(dòng)將醫療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵并促進(jìn)公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平。

八、加強法制建設，完善制度機制

（一）加快基金監管法制建設。堅持科學(xué)立法，推進(jìn)依法行政。系統梳理醫療保障基金監管相關(guān)法律法規，加快推動(dòng)基金監管法制建設，將已經(jīng)成熟有效可行的基金監管措施通過(guò)立法程序上升為相應法律法規。

（二）統籌推進(jìn)醫保相關(guān)改革。推進(jìn)待遇清單管理改革、醫保支付制度改革、個(gè)人賬戶(hù)改革等重大改革，優(yōu)化基金監管制度環(huán)境，引導定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)規范醫療保障服務(wù)行為，防范參保人員套取個(gè)人賬戶(hù)資金。

九、加大宣傳力度，強化輿論引導

（一）開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點(diǎn)醫藥機構和參保人員法制意識，自覺(jué)維護醫療保障基金安全。統一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁(yè)，播放統一制作的動(dòng)漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳。

（二）建立案情報告制度。各地對已查處的涉案金額50萬(wàn)元以上，或移交公安機關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關(guān)后一周內，將有關(guān)情況報國家醫療保障局，報告需包括發(fā)現過(guò)程，違約違規違法事實(shí)，處理結果及處理依據等。

（三）曝光典型案件。各地要積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪(fǎng)等活動(dòng)，引導媒體形成良性互動(dòng)。

十、加強組織領(lǐng)導，健全激勵問(wèn)責機制

各地要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務(wù)，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng )造性開(kāi)展工作，確保2019年各項任務(wù)圓滿(mǎn)完成。各地要實(shí)行基金監管“一把手”負責制。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協(xié)調解決基金監管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，確保監管工作順利開(kāi)展。要建立激勵問(wèn)責機制，對各項任務(wù)完成好的部門(mén)和個(gè)人給予表?yè)P；對工作落實(shí)不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。




 

國家醫療保障局

2019年2月20日

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