國中醫藥辦醫政函〔2020〕126號《國家中醫藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)中醫病案質(zhì)量控制中心建設與管理指南（試行）的通知》

國家中醫藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)中醫病案質(zhì)量控制中心建設與管理指南（試行）的通知









國中醫藥辦醫政函〔2020〕126號

各省、自治區、直轄市中醫藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委：

為加強中醫病案管理，促進(jìn)中醫病案質(zhì)量控制中心建設與發(fā)展，持續提升醫療機構中醫病案管理質(zhì)量，根據《醫療質(zhì)量管理辦法》《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》《醫療機構病歷管理規定》《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》《中醫住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范（暫行）》等相關(guān)規定，我局組織制定了《中醫病案質(zhì)量控制中心建設與管理指南（試行）》?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。





 

國家中醫藥管理局辦公室

2020年5月19日






 

中醫病案質(zhì)量控制中心建設與管理指南（試行）
 

一、總則

病案質(zhì)量管理與醫療質(zhì)量密切相關(guān)，是醫療質(zhì)量管理的核心內容之一。為加強中醫病案管理，促進(jìn)中醫病案質(zhì)量控制中心建設與發(fā)展，持續提升醫療機構中醫病案管理質(zhì)量，根據《醫療質(zhì)量管理辦法》《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》《醫療機構病歷管理規定》《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》《中醫住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范（暫行）》等相關(guān)規定，制定本指南。

本指南適用于省級中醫病案質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)控中心”)的建設與管理，省級以下中醫病案質(zhì)量控制中心開(kāi)展中醫病案質(zhì)量管理與控制工作可參照執行。

省級中醫病案質(zhì)控中心是指由省級中醫藥主管部門(mén)會(huì )同衛生健康行政部門(mén)組建或指定對全省各級各類(lèi)醫療機構中醫病案質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機構，負責對省內各級各類(lèi)中醫醫院(含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專(zhuān)科醫院，下同)、綜合醫院和專(zhuān)科醫院、社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院等機構中醫病案的質(zhì)量進(jìn)行管理與控制。省級中醫病案質(zhì)控中心接受?chē)抑嗅t病案質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導。

省級中醫藥主管部門(mén)應當加強中醫病案管理與質(zhì)量控制工作，將其作為中醫質(zhì)控工作的核心內容，逐步建立中醫病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，實(shí)現轄區內中醫病案質(zhì)控管理全覆蓋，持續提升中醫病案質(zhì)量。

二、職責和架構

(一)工作職責

質(zhì)控中心工作應堅持標準化、規范化、科學(xué)化，主要承擔以下工作職責：

1.按照國家和本地區相關(guān)規定和管理要求擬定中醫病案質(zhì)控程序、標準、指標和質(zhì)量管理要求;

2.建立健全質(zhì)控中心相關(guān)工作制度，組建專(zhuān)家委員會(huì )和專(zhuān)家庫;

3.在省級中醫藥主管部門(mén)指導下，擬定中醫病案質(zhì)控工作計劃和具體實(shí)施方案并組織實(shí)施，定期發(fā)布中醫病案質(zhì)控指標和考核結果，撰寫(xiě)中醫病案質(zhì)控報告并及時(shí)反饋中醫藥主管部門(mén)和各醫療機構;

4.逐步組建本行政區域中醫病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，指導各市(地)、縣級中醫病案質(zhì)控機構開(kāi)展工作;

5.組織開(kāi)展對中醫醫療、護理、病案管理、信息系統等專(zhuān)業(yè)人員的質(zhì)控與專(zhuān)業(yè)培訓，指導醫療機構中醫病案相關(guān)信息數據填報等工作;

6.建立完善中醫病案首頁(yè)等信息資料數據庫，定期收集中醫病案首頁(yè)等相關(guān)數據并分析;

7.完成衛生健康和中醫藥主管部門(mén)交辦的與中醫病案質(zhì)量控制相關(guān)的其他工作。

(二)設置要求

質(zhì)控中心由省級中醫藥主管部門(mén)指定或通過(guò)遴選方式設置，并正式發(fā)文公布。其承擔單位應符合下列條件：

1.原則上應為三級甲等中醫類(lèi)醫院;

2.有較好的中醫病案質(zhì)量管理工作基礎和完善的管理體系，醫院病案信息化建設達到較高水平;

3.具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、經(jīng)費和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職人員等方面的支撐保障;

質(zhì)控中心主任應符合下列條件：

1.具備較豐富的中醫臨床和病案管理工作經(jīng)驗，原則上應具備正高職稱(chēng)，有良好的職業(yè)道德和協(xié)調管理能力;

2.申報時(shí)年齡原則上不超過(guò)65歲，有開(kāi)展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證;

3.熟練掌握相關(guān)法律法規、技術(shù)規范和管理技能，有開(kāi)展中醫病案質(zhì)控管理工作的思路和舉措。

(三)組織架構

質(zhì)控中心實(shí)行主任負責制，可設副主任若干名,設專(zhuān)職秘書(shū)1-2名。依托專(zhuān)家組織開(kāi)展質(zhì)控工作，設立專(zhuān)家委員會(huì )和專(zhuān)家庫。

1.專(zhuān)家委員會(huì )：專(zhuān)家委員會(huì )參與中醫病案質(zhì)控管理決策，參加質(zhì)控具體工作。委員人選由質(zhì)控中心提名，經(jīng)征求人選所在單位同意，由省級中醫藥主管部門(mén)批準后發(fā)布。

專(zhuān)家委員會(huì )應包括中醫臨床、病案管理、信息、編碼、衛生統計、衛生法學(xué)、醫保、護理等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，人數一般30人左右。委員以三級醫療機構專(zhuān)家為主，具有質(zhì)控管理經(jīng)驗，原則上應具備高級以上職稱(chēng)(民族醫專(zhuān)家委員可根據實(shí)際情況適當放寬要求)。質(zhì)控中心可根據實(shí)際工作需要按上述程序和要求對專(zhuān)家委員會(huì )成員進(jìn)行調整。

2.專(zhuān)家庫：專(zhuān)家庫成員主要參與質(zhì)控具體工作，并根據質(zhì)控管理需要提供相關(guān)專(zhuān)業(yè)支持。專(zhuān)家庫由質(zhì)控中心負責組建，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì )通過(guò)后報省級中醫藥主管部門(mén)備案。

專(zhuān)家庫成員應包括中醫臨床、病案管理、信息、編碼、衛生統計、衛生法學(xué)、醫保、護理等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，原則上應具備中級以上職稱(chēng)，具備一定的臨床工作基礎和較豐富的病案管理經(jīng)驗。質(zhì)控中心可根據實(shí)際工作需要按上述程序和要求對專(zhuān)家庫成員進(jìn)行調整。

建立專(zhuān)家激勵機制，專(zhuān)家委員會(huì )和專(zhuān)家庫成員所在單位在崗位聘任、職稱(chēng)晉升、培養選拔、獎勵評優(yōu)等方面對有關(guān)專(zhuān)家在同等條件下予以?xún)?yōu)先考慮。

三、質(zhì)控工作實(shí)施

質(zhì)控中心應根據中醫藥行業(yè)管理的相關(guān)規定和要求開(kāi)展中醫病案質(zhì)量管理和質(zhì)量控制工作。主要包括以下方面：

(一)擬訂質(zhì)控標準和指標

質(zhì)控中心應根據《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《中醫電子病歷基本規范（試行）》《中醫住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范（暫行）》《中醫住院病案首頁(yè)數據質(zhì)量管理與控制指標》和《醫療機構病歷管理規定》等規定和管理要求，在充分調研并聽(tīng)取行業(yè)管理、臨床、病案和信息等方面意見(jiàn)的基礎上，制定、完善中醫病案質(zhì)控標準、指標體系，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì )討論并經(jīng)省級中醫藥主管部門(mén)核準后公布實(shí)施。質(zhì)控標準、指標體系應體現中醫病案管理和運行、中醫病案數據及相關(guān)中醫內涵質(zhì)量等要求。內容應包括管理要求、門(mén)急診病歷、住院病歷、病案首頁(yè)數據質(zhì)控等方面。

1.管理要求：主要包括病案科(室)設置、管理制度、信息化建設等方面內容，質(zhì)控標準應體現對醫療機構中醫病案制度建設的引導。病案科(室)設置主要包括：病案室人員配置及崗位職責，相應的設施、設備與人員梯隊等。管理制度主要包括：中醫病案的建立、保管、借閱與復制、封存/啟封、保存等相關(guān)工作制度，醫療機構規范病案書(shū)寫(xiě)和管理制訂的相關(guān)管理、考核規定。信息化建設主要包括：建立滿(mǎn)足病案管理相關(guān)規定要求和臨床工作需要的電子病案管理系統，相關(guān)信息系統應有序運行維護，并加強信息安全保障等。

2.門(mén)急診病歷：主要分為初診和復診病歷記錄。初診病歷記錄內容應詳盡，主要包括現病史、既往史,中醫四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，中、西醫診斷及治療意見(jiàn)等關(guān)鍵要素。復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容主要包括診療后癥狀變化，治療效果，中醫四診情況，必要的檢查結果，中、西醫診斷及治療意見(jiàn)等。質(zhì)控標準應體現門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)準確性、完整性、及時(shí)性的要求，以及中醫辨證論治思維及原則。

3.住院病歷：主要包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各項告知和知情同意書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。質(zhì)控標準應體現對住院病歷內容的完整性和病歷書(shū)寫(xiě)的準確性、邏輯性、及時(shí)性的要求，住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄等應完整反映患者住院診療過(guò)程，并體現中醫臨床思維在住院診療活動(dòng)中的運用。

4.病案首頁(yè)數據：主要包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費用信息，填寫(xiě)應當使用規范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)、疾病和手術(shù)操作分類(lèi)及編碼，診斷依據應在病歷中可追溯，常用的標量、稱(chēng)量應當使用國家計量標準和衛生行業(yè)通用標準。質(zhì)控標準應體現《中醫住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范（暫行）》《中醫住院病案首頁(yè)數據質(zhì)量管理與控制指標》等管理要求，引導醫療機構在病案首頁(yè)數據填報、重點(diǎn)環(huán)節管理、首頁(yè)數據上報等方面采取有效措施，確保病案首頁(yè)數據客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、規范、完整，準確反映住院期間相關(guān)診療信息。

(二)制定工作計劃

質(zhì)控中心應定期召開(kāi)工作例會(huì )討論中醫病案質(zhì)控管理工作。每年按照行業(yè)發(fā)展規劃和質(zhì)控工作要求，結合中醫病案

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