醫保辦發(fā)〔2020〕45號《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案的通知》

國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案的通知









醫保辦發(fā)〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，持續推進(jìn)醫保支付方式改革，提高醫療服務(wù)透明度，提升醫?；鹗褂眯?，我局制定了《區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)工作方案》）?，F將《試點(diǎn)工作方案》印發(fā)給你們，請按照要求組織試點(diǎn)城市申報材料，于10月20日之前報送我局醫藥管理司。






附件：區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案





 

國家醫療保障局辦公室

2020年10月14日

區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案

為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，持續推進(jìn)醫保支付方式改革，提高醫療服務(wù)透明度，提升醫?；鹗褂眯?，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，更好地依托定點(diǎn)醫療機構為參保人提供醫療服務(wù)，提高醫?；鹗褂每?jì)效，提升醫保精細化管理服務(wù)水平。

（二）基本原則

堅持以人民為中心，把點(diǎn)數法和區域總額預算結合，促進(jìn)醫療資源有效利用，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀(guān)數據為支撐，充分反映醫療服務(wù)產(chǎn)出，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。堅持尊重醫療規律，實(shí)行多元復合支付方式，實(shí)現住院醫療費用全覆蓋。堅持動(dòng)態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動(dòng)態(tài)維護機制。

（三）試點(diǎn)目標

用1-2年的時(shí)間，將統籌地區醫?？傤~預算與點(diǎn)數法相結合，實(shí)現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務(wù)付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

二、試點(diǎn)范圍和要求

以地級市統籌區為單位。試點(diǎn)城市應符合以下條件：當地政府高度重視和支持試點(diǎn)工作，有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開(kāi)展病種分值付費工作；試點(diǎn)工作對轄區內醫療機構全覆蓋；醫保部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn)；試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫療保險市級統籌，近年來(lái)收支基本平衡；醫保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎條件。

三、組織管理

國家醫保局負責制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監測評估標準，完善協(xié)商談判機制并指導各地開(kāi)展試點(diǎn)工作。

省級醫保部門(mén)負責試點(diǎn)城市的遴選、認定、培訓、指導及考核等工作。

首都醫科大學(xué)國家醫療保障研究院受?chē)裔t保局委托，組織專(zhuān)家成立技術(shù)指導組，協(xié)助我局制定按病種分值付費技術(shù)規范、分組方案和管理辦法，為各地醫保部門(mén)開(kāi)展試點(diǎn)工作提供技術(shù)支持。

四、試點(diǎn)內容

（一）實(shí)行區域總額預算管理

統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險的情況下，統籌考慮物價(jià)水平、參保人醫療消費行為、總額增長(cháng)率等因素，建立健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)商談判機制，合理確定醫?？傤~預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點(diǎn)數，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費。

（二）實(shí)現住院病例全覆蓋

國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點(diǎn)城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點(diǎn)城市按照本地區前3年數據進(jìn)行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過(guò)病例單議、專(zhuān)家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實(shí)際費用確定病種分值。確定精神類(lèi)、康復類(lèi)及安寧療護等住院時(shí)間較長(cháng)的病例使用床日付費。

（三）制定配套的結算方式

根據按病種分值付費的特點(diǎn)，完善相應的醫保經(jīng)辦規程和協(xié)議管理流程。醫保經(jīng)辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內按點(diǎn)數法結算。試點(diǎn)城市開(kāi)展病種費用測算，分類(lèi)匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動(dòng)機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動(dòng)態(tài)調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，按照協(xié)議約定將績(jì)效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數據中心

在具備使用全國統一的相關(guān)醫保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎上，開(kāi)展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫(xiě)、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開(kāi)展醫保信息系統數據庫動(dòng)態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

（五）加強配套監管措施

針對病種分值付費醫療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數據的作用，制定有關(guān)監管指標，實(shí)行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進(jìn)地區醫療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數等行為。加強重點(diǎn)病種監測，確保醫療質(zhì)量。

（六）完善協(xié)議管理

由試點(diǎn)地區規范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內容，對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，強化醫療行為、服務(wù)效率等內容。明確醫療機構、經(jīng)辦機構等權責關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標準、制度。

（七）加強專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力建設

成立包括醫保經(jīng)辦機構、醫療機構以及大學(xué)、科研機構人員等組建的專(zhuān)家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績(jì)效管理體系。探索將門(mén)診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點(diǎn)數，并與住院服務(wù)點(diǎn)數形成可比關(guān)系，實(shí)現全區域點(diǎn)數法總額預算。

五、實(shí)施步驟

（一）報名階段

2020年10月中旬前，各?。▍^、市）醫保局參考試點(diǎn)城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫保局。

（二）準備階段

2020年10月底前，國家醫保局評估并確定試點(diǎn)城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎標準。

2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織使用試點(diǎn)城市數據形成本地化的病種分組。開(kāi)展國家試點(diǎn)技術(shù)規范培訓，指導試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點(diǎn)的配套文件。結合全國醫保信息平臺建設，按照最新技術(shù)標準規范和統一醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準，由各試點(diǎn)城市完善與試點(diǎn)醫療機構的信息接口改造，實(shí)時(shí)采集所需數據。

（三）付費階段

2020年12月，各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數據和本地化的分組方案實(shí)行預分組，做好付費技術(shù)準備工作。

自2021年3月起，根據試點(diǎn)地區技術(shù)準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區進(jìn)入實(shí)際付費階段。

六、試點(diǎn)保障機制

（一）組織領(lǐng)導機制

各試點(diǎn)城市醫保部門(mén)主要負責同志要牽頭成立試點(diǎn)領(lǐng)導機構，指定專(zhuān)人負責試點(diǎn)工作，組織技術(shù)專(zhuān)家隊伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求。各試點(diǎn)城市要充分調動(dòng)醫療機構的積極性，建立與醫療機構的溝通協(xié)商機制，確保試點(diǎn)順利進(jìn)行。

（二）定期報告機制

由試點(diǎn)地區醫保部門(mén)定期總結工作進(jìn)展及成效，形成階段性報告，按規定時(shí)間上報國家醫保局（另行通知），包括地方病種組合目錄動(dòng)態(tài)維護和分值付費標準測算等基礎準備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開(kāi)展效果等。

（三）監測評估機制

由國家醫保局組織專(zhuān)家開(kāi)展跟蹤評價(jià)，對試點(diǎn)地區按病種分值付費工作進(jìn)展、醫?；疬\行情況進(jìn)行監測，對醫保精細化管理能力和服務(wù)水平提升、醫療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實(shí)施效果進(jìn)行階段評估。

（四）學(xué)習交流機制

加強試點(diǎn)地區間交流學(xué)習，及時(shí)總結試點(diǎn)經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進(jìn)地區主要做法、階段性成果、配套政策規定等進(jìn)行宣傳推廣，帶動(dòng)試點(diǎn)進(jìn)展。

（五）宣傳引導機制

積極做好組織宣傳，確保試點(diǎn)城市的醫療機構、行政部門(mén)、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務(wù)可及性、提高醫務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點(diǎn)工作營(yíng)造良好輿論氛圍。

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