保監發(fā)〔2016〕86號《中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》【全文廢止】

《中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》【全文廢止】

保監發(fā)〔2016〕86號

全文廢止，廢止依據：2021年5月17日發(fā)布的《中國銀保監會(huì )關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監發(fā)〔2021〕12號）

 

 

各保監局、各保險公司：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，促進(jìn)城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)健康開(kāi)展，規范大病保險市場(chǎng)秩序，保護參保城鄉居民的合法權益，我會(huì )研究制定了《保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規范（試行）》《保險公司城鄉居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險風(fēng)險調節管理暫行辦法》《保險公司城鄉居民大病保險市場(chǎng)退出管理暫行辦法》等監管制度，現予印發(fā)，請遵照執行。
 

 

中國保監會(huì )

2016年10月9日
 

 

 

 

保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法
 

 

第一章  總  則
 

第一條  為規范保險公司城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）業(yè)務(wù)投標行為，有效防范風(fēng)險，實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)健康有序發(fā)展，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條  保險公司在中華人民共和國境內進(jìn)行大病保險業(yè)務(wù)投標，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司及其分支機構。
 

第二章  投標資格
 

第三條  中國保監會(huì )和各地保監局公布并及時(shí)更新具有大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

具備大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。

第四條  經(jīng)負責招標的地方政府部門(mén)同意，兩個(gè)以上的保險公司可以組成投標聯(lián)合體，以一個(gè)投標人的身份投標。

聯(lián)合體各方均應當具備大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和承擔招標項目的相應能力。聯(lián)合體各方應明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區域、參保人群和有關(guān)責任義務(wù)。

第五條  在一個(gè)大病保險統籌地區內，同一保險集團公司投標開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過(guò)一家，同一集團不同子公司組成單個(gè)投標聯(lián)合體的除外。

第六條  保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級以上分支機構作為投標人參加大病保險投標。

第七條  參加大病保險投標的保險公司應具有在大病保險統籌地區提供便捷和高效的服務(wù)的能力。
 

第三章  投標流程管理
 

第八條  保險公司應當按照預投標、投標、中標、合同簽訂等環(huán)節依次向當地保監局報告投標情況，報告應及時(shí)、準確、真實(shí)。

以聯(lián)合體形式投標的，由主承保人向當地保監局報告。

報告應由保險公司省級分公司統一報送。

第九條  參加大病保險投標的保險公司應在投標7個(gè)工作日之前向當地保監局進(jìn)行報告，內容應當包括招標項目名稱(chēng)、招標人、招標文件、投標時(shí)間、投標機構基本情況等。

保險公司應在開(kāi)標后向當地保監局報備投標文件副本和總公司出具的精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)及授權書(shū)。如有投標業(yè)務(wù)答疑的，須在答疑結束后2個(gè)工作日內報送答疑文件。

保險公司中標后須在2個(gè)工作日內向當地保監局報告中標結果。

第十條  保險公司中標后，應按照招投標文件規定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議及合同簽署后，應在一個(gè)月內向當地保監局報送協(xié)議及合同副本。

第十一條  對于流標、廢標后招標方重新進(jìn)行招標或二次遴選的項目，視同新的招標業(yè)務(wù)，保險公司應按照本辦法相關(guān)規定履行報告手續。
 

第四章  投標風(fēng)險管理

第十二條  保險公司應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應。

投標文件應根據招標人提供的基本醫保歷史經(jīng)驗數據及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時(shí)包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、盈虧調節機制、合同內容的動(dòng)態(tài)調整方式以及醫療管理、服務(wù)標準和措施等內容。

對于不提供經(jīng)驗數據或數據不全無(wú)法測算的招標項目、給定價(jià)格明顯虧損的招標項目、無(wú)風(fēng)險調節機制的招標項目、要求中標后支付手續費用或傭金、中標服務(wù)費、咨詢(xún)費等的項目，保險公司不得參與投標。

第十三條  保險公司在參與大病保險業(yè)務(wù)投標時(shí)，須使用已向中國保監會(huì )報備的大病保險專(zhuān)屬條款，不得在投標文件中出現與專(zhuān)屬條款相悖的內容。

第十四條  保險公司總公司對分支機構參加大病保險投標行為負有管控責任。保險公司分支機構的投標文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權書(shū)。

總公司產(chǎn)品定價(jià)部門(mén)須對投標文件出具經(jīng)過(guò)審慎測算的精算意見(jiàn)書(shū)，精算意見(jiàn)書(shū)至少應當包含測算依據、數據分析、測算結果、報價(jià)意見(jiàn)等。

總公司法律部門(mén)須對投標文件出具經(jīng)過(guò)嚴格審核的法律意見(jiàn)書(shū)。

第十五條  保險公司不得相互串通投標報價(jià)，不得以低于總公司精算意見(jiàn)書(shū)的最低報價(jià)競標，不得以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益。

保險公司不得與招標人串通投標，損害國家利益、社會(huì )公共利益或者他人的合法權益，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

保險公司不得以向招標人或者評標委員會(huì )成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標。

保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續費用或傭金、中標服務(wù)費、咨詢(xún)費等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。
 

第五章  監督管理
 

第十六條  保險監管機構對保險公司大病保險投標行為實(shí)施監督，依法查處保險公司在投標過(guò)程中的違法行為。

第十七條  保監局對轄區內保險公司大病保險投標行為實(shí)施全過(guò)程跟蹤監管。對投標價(jià)格明顯低于行業(yè)平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險的，保監局要進(jìn)行綜合評估，及時(shí)采取監管措施防止惡性競爭，維護公平競爭的市場(chǎng)秩序，維護參保群眾的合法權益。
 

第六章  附  則
 

第十八條  本辦法由中國保監會(huì )負責解釋。

第十九條  本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，實(shí)施期限暫定為3年。
 

 

 

保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規范（試行）
 

 

第一章  總  則
 

第一條  為規范保險公司城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）服務(wù)工作，保護參保群眾合法權益，提升大病保險的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力，根據《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本規范。

第二條  保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設、大病保險方案設計、賠付核查、支付結算、客戶(hù)服務(wù)、醫療行為監管、檔案管理等方面應當符合本規范的要求。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司及其分支機構。
 

第二章  服務(wù)能力建設
 

第三條  保險公司承辦大病保險，應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

第四條  保險公司應本著(zhù)便民、高效原則，在統籌地區內按政府有關(guān)部門(mén)要求，根據被保險人居住、就醫分布情況等，配合基本醫保經(jīng)辦機構設立大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，做好大病保險服務(wù)工作。

第五條  大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應配備具有明確標示的獨立柜臺或專(zhuān)職服務(wù)人員,應具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、“一站式”結算、信息查詢(xún)、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。

第六條  保險公司可以通過(guò)以下方式設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：

（一）保險監管部門(mén)批準設立的保險公司分支機構；

（二）保險公司與基本醫保經(jīng)辦機構合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)；

（三）同一保險集團內部通過(guò)資源整合，提供代理服務(wù)的保險公司分支機構；

（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。

在統籌地區內，原則上大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設置應與基本醫保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個(gè)縣（市、區）行政區劃內至少設置1個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。具體應以與當地政府有關(guān)部門(mén)簽署的協(xié)議為準。

第七條  保險公司應根據大病保險項目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險專(zhuān)屬服務(wù)隊伍。每個(gè)地市服務(wù)隊伍中具備醫學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員應不少于2名。

第八條  保險公司應建立大病保險專(zhuān)屬服務(wù)隊伍的學(xué)習培訓和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓累計不少于40小時(shí)，并記入培訓檔案。應建立以投保人和被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)評價(jià)體系和內部責任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

第九條  保險公司應開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的大病保險信息系統。信息系統應具備信息采集與變更、支付結算、信息查詢(xún)、統計分析等功能，并實(shí)現與財務(wù)系統數據的自動(dòng)流轉，確保業(yè)務(wù)數據與財務(wù)數據一致。

保險公司應加強信息系統的管理和維護，建立并執行嚴格的保密制度，嚴格用戶(hù)權限管理，切實(shí)保護被保險人信息安全。

保險公司應積極開(kāi)發(fā)醫療費用審核系統，不斷提高運用信息技術(shù)手段監控醫療費用支出的能力。

第十條  保險公司應與政府有關(guān)部門(mén)加強溝通，在政府支持下，實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統的對接，實(shí)現被保險人信息和醫療行為、醫療費用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫?？ɑ蛏鐣?huì )保障號碼、證件類(lèi)型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫院名稱(chēng)、疾病代碼、診療信息、醫療費用明細（包括醫療總費用、政策范圍內藥品及診療費用、個(gè)人自付費用）等。

在基本醫保與定點(diǎn)醫療機構實(shí)現系統對接的地區，承辦大病保險的機構原則上應在承辦之日起六個(gè)月內實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保系統的對接，提供“一站式”結算服務(wù)。
 

第三章  大病保險數據管理

第十一條  保險公司應根據當地基本醫保部門(mén)提供的近3年或可以滿(mǎn)足精算要求的歷史經(jīng)驗數據，科學(xué)測算城鄉居民大病保險保障方案。

第十二條  保險公司應合理計提大病保險業(yè)務(wù)準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據大病保險實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況不斷改進(jìn)大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學(xué)性和有效性，確保大病保險長(cháng)期、穩定、健康發(fā)展。

第十三條  保險公司應建立大病保險業(yè)務(wù)數據庫，積累承保、理賠數據，為費率測算和調整、準備金評估以及經(jīng)營(yíng)管理打好基礎。對于賠付率過(guò)高或過(guò)低的地區應及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險提示。

第十四條  保險公司應按照保險監管部門(mén)要求，按時(shí)上報大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況及相關(guān)的信息和數據。
 

第四章  結算服務(wù)

第十五條  保險公司應根據結算方式不同，向被保險人提供“一站式”結算服務(wù)。

（一）出院即時(shí)結算。在基本醫保與定點(diǎn)醫療機構實(shí)現系統對接的地區，經(jīng)基本醫保經(jīng)辦機構授權后，保險公司開(kāi)發(fā)相應的結算系統，通過(guò)與基本醫保系統對接，完成與基本醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構的信息交換和數據共享，實(shí)現出院時(shí)大病醫療費用和基本醫療費用等保障項目的即時(shí)結算。

（二）網(wǎng)點(diǎn)同步結算。因轉診就醫、案情復雜或基本醫保與定點(diǎn)醫療機構未實(shí)現系統對接等原因，客觀(guān)上無(wú)法實(shí)現出院即時(shí)結算的，應按照基本醫保管理模式，通過(guò)與基本醫保經(jīng)辦機構合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機制，實(shí)現基本醫保與大病保險同步即時(shí)結算。

第十六條  保險公司借助自身機構和信息網(wǎng)絡(luò )，對跨統籌區域就醫、無(wú)法實(shí)現出院即時(shí)結算的被保險人提供異地就醫、異地結算等服務(wù)。

第十七條  對于因處于系統調試對接階段或其它特殊情況尚未實(shí)現“一站式”結算的，參保人向保險公司申請理賠時(shí)，保險公司應以書(shū)面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定；情形復雜的，應當在30日內做出核定；做出核定結論后，應當及時(shí)通知申請人確認，申請人無(wú)異議并提供本人銀行帳號后，應當在10日內完成支付。

對于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的，應符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規定，并對領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實(shí)確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應做好宣傳和解釋工作。

第十八條  保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪(fǎng)制度。在賠付義務(wù)履行后15日內，可通過(guò)電話(huà)、短信等多種形式對參保人進(jìn)行回訪(fǎng)，并記錄回訪(fǎng)情況。保險公司應當在參保人或者其近親屬獲得賠款時(shí)向其告知保險公司可能進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)。

回訪(fǎng)應包括以下內容：

（一）確認參保人身份（確認參保人的姓名，有效的基本醫保參保證件或身份證件號碼）；

（二）確認參保人所住醫院以及住院期間實(shí)際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；

（三）詢(xún)問(wèn)參保人對保險公司大病保險服務(wù)滿(mǎn)意程度及對保險服務(wù)的意見(jiàn)和建議。
 

第五章  客戶(hù)服務(wù)
 

第十九條  保險公司可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò )、定點(diǎn)醫療機構等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大病保險政策宣傳工作，向社會(huì )公眾公布大病保險的保障責任、服務(wù)內容、服務(wù)承諾、咨詢(xún)投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實(shí)維護好參保人的合法權益，接受社會(huì )監督。

保險公司在宣傳大病保險時(shí)不得誤導公眾，不得減少或夸大保險責任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十條  保險公司應建立完善的大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機制。對于事實(shí)清楚、爭議情況簡(jiǎn)單的投訴，保險公司應自受理之日起7個(gè)工作日內做出處理決定，對于情況復雜的投訴，應當自受理之日起30日內做出處理決定。

保險公司對投訴人的答復應在客觀(guān)詳盡調查后以書(shū)面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話(huà)、電子郵件等方式答復，并應向投訴人確認其收到答復。采用電話(huà)答復方式的應當錄音，書(shū)面及電子郵件答復的需打印紙質(zhì)檔案。

第二十一條  保險公司應在驗證大病保險被保險人身份信息真實(shí)后，為其提供大病保險合同信息、調查信息、大病保險補償狀態(tài)及補償金額等信息查詢(xún)服務(wù)。經(jīng)當地基本醫保主管部門(mén)授權，保險公司也可提供基本醫療賠付信息、醫院結算狀態(tài)的查詢(xún)服務(wù)。

第二十二條  保險公司應不斷提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預等服務(wù)，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。
 

第六章  醫療風(fēng)險管控
 

第二十三條  保險公司應加強與當地政府相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調，在衛生行政或基本醫保主管部門(mén)的支持下，建立大病保險醫療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫療服務(wù)評價(jià)考核標準，建立大病保險定點(diǎn)醫療機構評審機制，配合做好醫療行為監管。

第二十四條  保險公司應當在衛生行政或基本醫保主管部門(mén)授權或聯(lián)合工作模式下，結合大病保險業(yè)務(wù)的特殊性，通過(guò)醫療巡查、駐院監督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開(kāi)展合理的醫療費用管控。

第二十五條  保險公司在大病保險賠付過(guò)程中，應按照當地有關(guān)政策規定及保險合同約定，在衛生行政部門(mén)等授權下，對醫療行為的真實(shí)性和合規性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫、掛床住院、違規醫療等費用；并可對醫療行為的合理性和適當性向醫療機構或衛生行政等部門(mén)提出建議。

第二十六條  保險公司應積極參加各地支付方式改革，對醫療費用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門(mén)提出完善大病保險方案的意見(jiàn)建議，并通過(guò)醫療評價(jià)等方式引導醫療機構和醫生改進(jìn)醫療服務(wù)，降低醫療費用，防范醫療資源浪費和過(guò)度醫療。

第二十七條  保險公司可通過(guò)自身機構、網(wǎng)絡(luò )，實(shí)施跨統籌地區、跨?。▍^、市）的異地醫療核查，加大風(fēng)險管控力度。
 

第七章  檔案管理
 

第二十八條  保險公司應依據有關(guān)檔案管理法律法規做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結合，實(shí)行“一案一檔”方式保存，應建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。

第二十九條  保險公司應加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫，防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁(yè)、裁剪和涂改。
 

第八章  服務(wù)評價(jià)
 

第三十條  保險公司應當根據本標準的要求制定具體落實(shí)措施，形成服務(wù)質(zhì)量監督機制。保險公司應采取年度考核、日常檢查和隨時(shí)抽查相結合的辦法對分支機構開(kāi)展服務(wù)考核工作。

第三十一條  保險行業(yè)協(xié)會(huì )應建立以投保人和參保人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應具備定性、定量?jì)煞矫鏄藴?，涵蓋基礎管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢(xún)等內容。
 

第九章  附  則
 

第三十二條  本規范自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。
 

 

 

保險公司城鄉居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法
 

 

第一章  總  則
 

第一條  為規范保險公司承辦城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）財務(wù)管理工作，確保大病保險資金安全，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國會(huì )計法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》、《企業(yè)會(huì )計準則》等制定本辦法。

第二條  保險公司應遵循“權責發(fā)生制”原則，按企業(yè)會(huì )計準則進(jìn)行核算，完整、真實(shí)、準確地記錄、報告大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況。

第三條  保險公司應當對大病保險進(jìn)行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個(gè)大病保險項目的經(jīng)營(yíng)結果。
 

第二章  資金管理
 

第四條  保險公司大病保險業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是收支分離、安全高效。

第五條  保險公司經(jīng)營(yíng)大病保險業(yè)務(wù)，應遵循“收支兩條線(xiàn)”的原則，設立獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，嚴格按照賬戶(hù)用途和類(lèi)型劃撥和使用資金。

大病保險業(yè)務(wù)賬戶(hù)不得用于大病保險業(yè)務(wù)之外的其它用途。

第六條  保險公司開(kāi)設大病保險業(yè)務(wù)賬戶(hù)應由總公司審批。

保險公司原則上應在省級或地市級公司開(kāi)設獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，當地政府另有要求的除外。

第七條  保險公司應按照收付費管理相關(guān)要求，實(shí)行大病保險業(yè)務(wù)非現金給付，確保大病保險資金安全。

第八條  保險公司應建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下?lián)軝C制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。

第九條  大病保險項目可按實(shí)際現金流量結余為基礎分攤投資收益，但應留足備付金確保及時(shí)進(jìn)行理賠服務(wù)。
 

第三章  會(huì )計核算
 

第十條  保險公司在大病合同初始確認日，應當進(jìn)行風(fēng)險測試，判斷是否承擔重大保險風(fēng)險，進(jìn)而在會(huì )計處理上確定屬于受托管理合同還是保險合同。
 

第一節  受托管理合同的會(huì )計處理

第十一條  保險公司應當按照大病保險業(yè)務(wù)合同的實(shí)質(zhì)判斷合同性質(zhì)，無(wú)論合同是否設立風(fēng)險調節機制，若保險公司不承擔重大保險風(fēng)險的，應當按照受托管理合同進(jìn)行核算。

第十二條  保險公司對受托管理合同進(jìn)行會(huì )計核算時(shí)，應按照資金來(lái)源確認應收、應付款項。

第十三條  保險公司原則上不得為受托管理合同墊付資金。對于特殊情況下發(fā)生墊付資金的，應將墊付金額計入“其他應收款”。實(shí)際收到大病保險業(yè)務(wù)資金時(shí)，相應沖減“其他應收款”。

第十四條  保險公司取得的大病保險業(yè)務(wù)受托管理資金應當計入代理業(yè)務(wù)負債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應當沖減代理業(yè)務(wù)負債。

第十五條  受托管理合同約定受托管理資金產(chǎn)生的利息收入全部歸屬于受托管理資金的，該利息收入應當直接計入代理業(yè)務(wù)負債。受托管理合同單獨約定了保險公司應支付受托管理資金結算利率的，產(chǎn)生的結算利息支出應計入其他業(yè)務(wù)支出。

第十六條  保險公司應按照合同約定的管理費金額確認其他業(yè)務(wù)收入，并相應增加保險公司的其他應收款。實(shí)際收到管理費時(shí)，相應沖減其他應收款。

若管理費約定不明確的，保險公司應按合理方法予以確認，最高不得超過(guò)約定費用率及利潤率上限。

第十七條  保險公司與投保人協(xié)商設立風(fēng)險調節機制的，實(shí)際收到的投保人劃轉的大病風(fēng)險調節基金，或實(shí)際向投保人劃轉的大病風(fēng)調節基金，也應計入本期代理業(yè)務(wù)負債。
 

第二節  保險合同的會(huì )計處理

第十八條  保險公司應當每年與投保人協(xié)商厘定保險費率，并按照保費收入確認原則予以合理確認。對于尚未收到保費資金的部分，確認為應收保費。

第十九條  大病保險合同約定考核保費的，保險公司應當按照保費收入確認原則判斷是否應當記入當期保費收入。最終確定金額與估計金額的差異，應當記入確定期間的保費收入。

第二十條  保險公司應當按照合同約定對風(fēng)險調節機制進(jìn)行會(huì )計處理，如需返還保費，應當沖減當期保費收入；如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。保險公司至少應在年末對應收取或應返還的風(fēng)險調節基金進(jìn)行預估，并及時(shí)確認應收應付款項。

保險公司應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結余返還”、“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風(fēng)險調節支出與收入。

第二十一條  大病保險合同不得提取長(cháng)期險責任準備金。

第二十二條  對保險期間為自然年度的大病保險合同，保險公司年末不計提未到期責任準備金。

第二十三條  保險公司應在報告期末對未了賠付責任計提已發(fā)生已報告未決賠款準備金、已發(fā)生未報告未決賠款準備金和理賠費用準備金。評估準備金時(shí)應充分考慮大病保險項目的個(gè)性化特征，同時(shí)結合與政府約定的理賠規則進(jìn)行調整。

第二十四條  保險公司應按保監會(huì )要求對未決賠款準備金定期進(jìn)行回溯檢驗。通過(guò)比較重新評估結果與原評估結果的差異，分析前期準備金評估的假設、方法與流程的合理性，以此發(fā)現問(wèn)題并在后續會(huì )計期間的準備金評估中進(jìn)行修正。保險公司準備金提取出現重大偏差的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
 

第四章  費用管理
 

第二十五條  大病保險經(jīng)營(yíng)管理費用按照費用屬性分為專(zhuān)屬費用和共同費用。

第二十六條  專(zhuān)屬費用是指專(zhuān)門(mén)為大病保險發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險的費用，主要包括：大病保險專(zhuān)職工作人員的相關(guān)費用、大病專(zhuān)用資產(chǎn)折舊、租賃費等；專(zhuān)門(mén)為大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的會(huì )議、差旅、培訓等日常經(jīng)營(yíng)費用；大病保險專(zhuān)用信息系統建設及維護費用等。

第二十七條  共同費用是指與大病保險業(yè)務(wù)直接相關(guān)，但不能全部歸屬于大病保險業(yè)務(wù)的費用。共同費用的類(lèi)型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費含辦公職場(chǎng)租賃及相關(guān)費用、車(chē)輛及電子設備耗材等相關(guān)費用；大病保險相關(guān)的信息系統建設維護費用等。

第二十八條  大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的固定資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)應當按照預期使用年限計提折舊或攤銷(xiāo)，不得一次性計入當期損益。

第二十九條  保險公司總公司及省級機構高管人員薪酬福利等不得納入專(zhuān)屬費用和共同費用。

第三十條  承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司不得以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續費或傭金等；不得給予或者承諾給予合同約定以外的回扣或者其他利益。

第三十一條  大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費和禮品費用。
 

第五章  報表報送和監督檢查
 

第三十二條  保險公司應在每個(gè)會(huì )計年度結束后4個(gè)月內，向保監會(huì )報告大病保險財務(wù)經(jīng)營(yíng)結果，包括大病保險利潤表、費用明細表等。

保險公司省級分公司應在每個(gè)大病保險項目保單年度結束后3個(gè)月內，向當地保監局報告項目的財務(wù)情況。

第三十三條  保險公司應建立大病保險內部監督檢查機制，每個(gè)大病保險項目應在協(xié)議期內至少進(jìn)行一次專(zhuān)項財務(wù)檢查。

第三十四條  保險公司應積極配合政府相關(guān)部門(mén)對大病保險業(yè)務(wù)的監督檢查。

第三十五條  保險公司應按政府相關(guān)部門(mén)要求,向社會(huì )公布大病保險實(shí)際運行情況，以供社會(huì )監督。

第三十六條  保險公司應按照會(huì )計和檔案法規建立和完善大病保險各項資料的歸檔制度，完整留存大病保險經(jīng)營(yíng)管理各項核算憑證、賬冊、報表。
 

第六章  附  則
 

第三十七條  本辦法由中國保監會(huì )負責解釋。

第三十八條  本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。
 

 

 

 

保險公司城鄉居民大病保險風(fēng)險調節管理暫行辦法
 

 

第一章  總  則
 

第一條  為促進(jìn)城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續發(fā)展，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)大病保險風(fēng)險調節，是指保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險調節機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營(yíng)期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續發(fā)展。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司及其分支機構。

第三條  大病保險風(fēng)險調節應遵循收支平衡、保本微利原則。
 

第二章  風(fēng)險調節情形
 

第四條  保險公司應在與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎上，通過(guò)對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節，實(shí)現大病保險經(jīng)營(yíng)收支平衡、保本微利。其中：

賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%

費用加利潤率＝（大病保險運營(yíng)成本+合理利潤）/大病保險保費×100%

第五條  本辦法所稱(chēng)超額結余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準備金）、扣除必要的營(yíng)運成本和合理利潤以后的結余，即超額結余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營(yíng)運成本-合理利潤。

大病保險合作協(xié)議對超額結余認定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

第六條  本辦法所稱(chēng)政策性虧損是指因定價(jià)不準確、基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：

（一）大病保險由招標方單方定價(jià)，由于歷史醫療數據缺失、定價(jià)假設與測算參數不準確等原因導致招標定價(jià)偏低而引起的虧損。

（二）在執行大病保險合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫療保險政策、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍、大病保險合規藥品診療目錄及服務(wù)設施范圍等相關(guān)政策調整，導致大病保險賠付支出和運營(yíng)成本增加而形成的虧損。

（三）在執行大病保險合作協(xié)議中，出現地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

（四）經(jīng)與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。
 

第三章   風(fēng)險調節機制設計
 

第七條  保險公司應向當地政府相關(guān)部門(mén)獲取當地基本醫療歷史數據和相關(guān)參數，包括近三年診療數據、基本醫保參保率、住院率、人均醫療費用增長(cháng)情況等,并根據歷史數據和相關(guān)參數合理設計風(fēng)險調節辦法。

第八條  保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)簽署的大病保險合作協(xié)議，應明確風(fēng)險調節的啟動(dòng)條件與調節實(shí)現方式。本辦法第七條所述歷史數據和相關(guān)參數，應作為合作協(xié)議正文或附件內容予以明確。

第九條  保險公司應密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價(jià)假設與參數變化等對經(jīng)營(yíng)結果的影響，并向投保人和當地保監局反饋相關(guān)情況。
 

第四章  風(fēng)險調節實(shí)現

第十條  大病保險每一保險期間結束后，保險公司應根據大病保險實(shí)際經(jīng)營(yíng)結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協(xié)議與當地政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節。

第十一條  大病保險每一保險期間結束后，經(jīng)保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)雙方確認存在超額結余的，應返還基本醫?；?，或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十二條  大病保險每一保險期間結束后，經(jīng)保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)雙方確認存在政策性虧損的，由當地政府相關(guān)部門(mén)給予保險公司政策性補貼或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

第十三條  保險公司與當地政府相關(guān)部門(mén)共同建立風(fēng)險調節基金的，大病保險合作期滿(mǎn)后，若風(fēng)險調節基金結余為正，結余部分應返還基本醫?；?；若結余為負，由當地政府相關(guān)部門(mén)給予保險公司政策性補貼。

第十四條  保險公司承辦大病保險出現超額結余向基本醫?；鸱颠€時(shí)，必須按照相關(guān)規定進(jìn)行賬務(wù)處理，不得以虛開(kāi)發(fā)票套取費用、減人退費等形式進(jìn)行返還，不得將返還的結余資金轉入除基本醫?；鹨酝獾钠渌~戶(hù)。
 

第五章  附  則
 

第十五條  本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。
 

 

 

 

保險公司城鄉居民大病保險市場(chǎng)退出管理暫行辦法

 

第一條  為加強城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）退出管理，規范保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)的行為，維護參保群眾合法權益，完善大病保險制度體系，根據《中華人民共和國保險法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于承辦大病保險的保險公司根據保險監管要求退出大病保險業(yè)務(wù)的行為。

如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險公司，包括保險公司總公司及其分支機構。

第三條  保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)應當遵循保護被保險人合法權益、尊重合同、平穩過(guò)渡的原則。

第四條  中國保監會(huì )負責保險公司總公司退出大病保險業(yè)務(wù)的監督和管理。

保監局負責轄區內保險公司分支機構退出大病保險業(yè)務(wù)的監督和管理。

第五條  除專(zhuān)業(yè)健康險公司外，保險公司有下列情形之一的，保險監管機構暫不再將該總公司及其分支機構列入大病保險資質(zhì)名單：

（一）注冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元；

（二）核心償付能力充足率低于50%，或綜合償付能力充足率低于100%。

第六條  保險公司總公司有下列情形之一的，保險監管機構三年內不再將該總公司及其分支機構列入資質(zhì)名單：

（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達到3家次以上的；

（二）一年內有3家次以上省級分公司不再被列入資質(zhì)名單的；

（三）大病保險投標文件違反有關(guān)法律、法規和監管規定的；

（四）在大病保險投標過(guò)程中弄虛作假，相互串通投標報價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會(huì )成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標，泄露招標人提供的參保人員信息；或者指使、同意其分支機構的上述行為；

（五）承辦大病保險過(guò)程中，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續費或傭金、中標服務(wù)費、咨詢(xún)費等；給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益；或者同意、指使其分支機構的上述行為；

（六）發(fā)生專(zhuān)職服務(wù)隊伍嚴重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下、泄露被保險人信息或其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營(yíng)的重大情況；

（七）在大病保險合同期間內單方中途退出。

第七條  保險公司省級分公司有下列情形之一的，保監局三年內不再將其列入大病保險資質(zhì)名單：

（一）因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰的或者一年內其分支機構因大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達到3家次以上的；

（二）出現本辦法第六條第（三）項至第（七）項的情形。

第八條  保險公司在暫不被列入大病保險資質(zhì)名單期間，不得承辦新的大病保險項目。

第九條  正在經(jīng)營(yíng)具體大病保險項目的保險公司出現第六條第（三）至（六）項規定，或者因該項目受到行政處罰的，保險監管機構可令其在當前保險年度結束后退出該項目且三年內不得承辦該項目。

第十條  已中標大病保險項目但還未簽訂保險協(xié)議的保險公司，由于其總公司或省級分公司出現本辦法第六條第（三）、（四）項所列情形，當地保監局可責令該保險公司不得與招標方簽訂保險協(xié)議，三年內不得承辦大病保險，保監局可協(xié)助當地政府有關(guān)部門(mén)重新進(jìn)行招標或按原招標結果由其他公司遞補。

第十一條  經(jīng)營(yíng)大病保險項目期間，因保險公司原因無(wú)法繼續經(jīng)營(yíng)或繼續經(jīng)營(yíng)將對大病保險業(yè)務(wù)造成嚴重后果時(shí)，當地保監局協(xié)商政府有關(guān)部門(mén)后，應及時(shí)指定其他保險公司予以代管，并要求原保險公司在當前保險年度結束后退出該項目，且三年內不得承辦該項目。

第十二條  有關(guān)大病保險資質(zhì)名單變動(dòng)的情況，各保險公司可在保監會(huì )及保監局網(wǎng)站上查詢(xún)；保險監管部門(mén)要求保險公司在保單年度末退出大病保險項目的決定，應當以書(shū)面通知形式作出，并同時(shí)函告與該保險公司簽訂大病保險協(xié)議的當地政府有關(guān)部門(mén)。

第十三條  保監會(huì )或保監局要求保險公司退出大病保險項目的，應協(xié)助當地政府有關(guān)部門(mén)選擇其他有資質(zhì)的保險公司承接原大病保險合作協(xié)議。

第十四條  保險公司應按大病保險合作協(xié)議履行相應責任義務(wù)，不得拖賠、惜賠或降低服務(wù)質(zhì)量，在合作協(xié)議期間結束時(shí),應配合新承辦的保險公司做好交接工作，做好材料、信息移交，保費結算、服務(wù)對接等工作，形成相關(guān)記錄或報告，并經(jīng)各方簽署確認。

第十五條  保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，除本辦法規定外，不得單方退出。

大病保險合同雙方協(xié)議解除保險合同不適用本辦法。但保險公司應根據合同相關(guān)約定做好退出銜接工作，嚴禁損害被保險人合法權益。

第十六條  保險公司與當地政府有關(guān)部門(mén)簽訂大病保險合同時(shí)，可將本辦法規定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時(shí)遵照執行。

第十七條  本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。

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