銀保監發(fā)〔2021〕12號《中國銀保監會(huì )關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》

中國銀保監會(huì )關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知






銀保監發(fā)〔2021〕12號

各銀保監局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )：

為進(jìn)一步規范城鄉居民大病保險市場(chǎng)秩序，保護參保群眾的合法權益，促進(jìn)城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)健康開(kāi)展，銀保監會(huì )制定了《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》，現予印發(fā)，請遵照執行。




 

中國銀保監會(huì )

2021年5月17日

保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法





第一章 總 則

 

第一條 為加強城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）業(yè)務(wù)管理，規范保險公司經(jīng)營(yíng)行為，維護參保群眾合法權益，根據《中華人民共和國保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》等，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)大病保險，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。

 

第二章 經(jīng)營(yíng)條件
 

 

第三條 保險公司總公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，應當符合下列條件：

（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元，專(zhuān)業(yè)健康保險公司除外；

（二）上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%；

（三）上一年度及提交申請前連續兩個(gè)季度風(fēng)險綜合評級類(lèi)別均不低于B類(lèi)；

（四）在中國境內連續經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗；

（五）依法合規經(jīng)營(yíng)，近3年內未受到重大行政處罰；

（六）除專(zhuān)業(yè)健康保險公司外，建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行單獨核算；

（七）具備較強的健康保險精算技術(shù)，對大病保險進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；

（八）具備完善的、覆蓋區域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；

（九）配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；

（十）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，與大病保險行業(yè)平臺實(shí)現對接，并按規定向銀保監會(huì )及其派出機構報送大病保險相關(guān)數據；

（十一）銀保監會(huì )規定的其他條件。

第四條 保險公司省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）、地市級機構開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，應符合下列條件：

（一）上級公司符合開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)條件；

（二）總公司批準同意開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)；

（三）依法合規經(jīng)營(yíng)，近3年內未受到重大行政處罰；

（四）配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的服務(wù)隊伍，可以提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專(zhuān)項服務(wù)；

（五）當地銀保監會(huì )派出機構規定的其他條件。

第五條 銀保監會(huì )根據本辦法，公布符合條件的保險公司總公司名單。

銀保監局、銀保監分局根據本辦法和銀保監會(huì )公布的保險公司總公司名單，公布符合條件的保險公司省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）、地市級機構名單。

第六條 列入名單的保險公司可以按照本辦法開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，并作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人。

第三章 投標管理
 

 

第七條 保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級及以上分支機構作為投標人參加大病保險投標，且應具有在大病保險統籌地區提供便捷高效服務(wù)的能力。

保險公司組成投標聯(lián)合體，以一個(gè)投標人的身份投標的，聯(lián)合體各方均應在大病保險名單之內。

第八條 對于未區分標段的同一大病保險招標項目或一個(gè)大病保險標段，同一保險集團公司參與投標的子公司僅限一家。

第九條 保險公司編制的投標文件應對招標文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應。

投標文件應根據招標人提供的醫療、基本醫保歷史數據及服務(wù)要求，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，確定投標文件內容。

第十條 保險公司參與投標的大病保險項目，應有明確、合理的風(fēng)險調節機制，并能夠參與醫療費用審核。

第十一條 保險公司在參與投標時(shí)，須使用已向銀保監會(huì )報備的大病保險專(zhuān)屬條款，不得在投標文件、中標后簽訂的合作協(xié)議或者合同中出現與專(zhuān)屬條款不符的內容。

第十二條 保險公司總公司對分支機構參加大病保險投標行為負有管理責任，保險公司分支機構的投標文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權書(shū)。

總公司產(chǎn)品定價(jià)部門(mén)須對投標文件出具經(jīng)過(guò)審慎測算的精算意見(jiàn)書(shū)，內容至少應當包含測算依據、數據分析、測算結果、報價(jià)意見(jiàn)等?？?a href='http://jumpstarthappiness.com/doc/43387.html' title='《中華人民共和國公司法》（2018年修訂版全文）' target='_blank'>公司法律部門(mén)須對投標文件出具經(jīng)過(guò)嚴格審核的法律意見(jiàn)書(shū)。精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)應分別經(jīng)總精算師、法律責任人簽字確認。

第十三條 保險公司中標后，應與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議及合同。大病保險合作協(xié)議的期限應當與統籌地區醫療保障部門(mén)招標文件一致，原則上不低于3年，大病保險合同內容可根據實(shí)際每年組織一次商談后確定。

第十四條 保險公司應當按照投標各環(huán)節依次向銀保監會(huì )派出機構報告相關(guān)情況，報告應及時(shí)、準確、真實(shí)、完整。

（一）應在投標7個(gè)工作日之前報告招標項目情況，內容應當包括招標項目名稱(chēng)、招標人、招標文件、投標時(shí)間、投標機構基本情況等。

（二）應在開(kāi)標后3個(gè)工作日內報送投標文件副本和總公司出具的精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)及授權書(shū)。

（三）應在收到中標通知書(shū)后3個(gè)工作日內報告中標結果。

（四）應在大病保險合作協(xié)議及合同簽署后3個(gè)工作日內報送協(xié)議及合同副本。

（五）以聯(lián)合體形式投標的，由主投標人負責報告。

對于流標、廢標后重新進(jìn)行招標遴選以及通過(guò)競爭性談判等方式的項目，視同新的招標行為，保險公司應按照本辦法相關(guān)規定進(jìn)行報告。

第四章 業(yè)務(wù)服務(wù)規范
 

 

第十五條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，應當按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

保險公司不得將大病保險服務(wù)整體外包給其他單位。

第十六條 保險公司應本著(zhù)便民、高效原則，通過(guò)以下服務(wù)場(chǎng)所做好大病保險服務(wù)工作：

（一）依法設立的保險公司分支機構；

（二）保險公司與政府相關(guān)部門(mén)合作的聯(lián)合辦公場(chǎng)所；

（三）經(jīng)地方政府或相關(guān)部門(mén)同意的其他形式。

在統籌地區內，大病保險服務(wù)場(chǎng)所設置原則上應與基本醫療保障服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個(gè)縣（市、區）行政區劃內至少有1個(gè)服務(wù)場(chǎng)所，具體要求應以合作協(xié)議為準。

大病保險服務(wù)場(chǎng)所應配備具有明確標示的柜臺和服務(wù)人員,應具備理賠申請、信息查詢(xún)、政策咨詢(xún)、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。

除依法設立的保險公司分支機構以外，其他大病保險服務(wù)場(chǎng)所不得經(jīng)營(yíng)大病保險以外的保險業(yè)務(wù)。

第十七條 保險公司應根據協(xié)議要求和實(shí)際需要，配置大病保險服務(wù)隊伍，每個(gè)大病保險項目應配備具有醫學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員。

保險公司應建立大病保險服務(wù)隊伍的學(xué)習培訓和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大病保險、基本醫保、醫療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓,累計不少于40小時(shí)，并記入培訓檔案。

第十八條 保險公司應建立以被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)評價(jià)體系，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

第十九條 保險公司大病保險信息系統應具備信息采集與變更、支付結算、信息查詢(xún)、統計分析等功能，并實(shí)現與財務(wù)系統數據的自動(dòng)流轉，確保業(yè)務(wù)數據與財務(wù)數據一致。

第二十條 保險公司應與政府有關(guān)部門(mén)加強溝通取得支持，推進(jìn)大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現被保險人信息和醫療行為、診療信息、醫療費用信息的互聯(lián)互通。

保險公司應加強信息系統的管理和維護，嚴格保密制度和用戶(hù)權限管理，切實(shí)保護被保險人信息安全。

第二十一條 保險公司原則上應向被保險人提供“一站式”結算服務(wù)。

（一）即時(shí)結算。為被保險人提供醫療機構端的大病保險即時(shí)結算，即被保險人結算時(shí)無(wú)需支付應由大病保險賠付部分的醫療費用。

（二）網(wǎng)點(diǎn)結算?？陀^(guān)上無(wú)法實(shí)現即時(shí)結算的，應參照基本醫保管理模式，在聯(lián)合辦公點(diǎn)實(shí)現基本醫保與大病保險同步結算或為被保險人提供網(wǎng)點(diǎn)異地結算服務(wù)。

第二十二條 對于無(wú)法實(shí)現“一站式”結算的賠案，保險公司應提供其他便捷的理賠申請途徑并以適當方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定；情形復雜的，應當在30日內做出核定。

除需要醫療保障部門(mén)復核確認的情況外，保險公司做出核定結論之日起10日內完成支付，將理賠款劃轉至被保險人本人或其監護人銀行賬戶(hù)。被保險人身故的，按照有關(guān)法律法規執行。醫療費用由醫療機構墊付的情況除外。

第二十三條 保險公司應建立符合大病保險業(yè)務(wù)特點(diǎn)的理賠回訪(fǎng)制度。對于“一站式”結算的案件，保險公司可在政府相關(guān)部門(mén)的指導下按需回訪(fǎng)。對于非“一站式”結算的案件，保險公司應按案件的一定比例，通過(guò)適當方式進(jìn)行回訪(fǎng)?；卦L(fǎng)應包括以下內容：

（一）確認被保險人身份（姓名、社會(huì )保障號或身份證件號碼）；

（二）確認被保險人是否收到大病保險賠付資金及金額；

（三）詢(xún)問(wèn)被保險人對大病保險服務(wù)滿(mǎn)意程度及意見(jiàn)建議。

第二十四條 保險公司可通過(guò)服務(wù)場(chǎng)所、互聯(lián)網(wǎng)、定點(diǎn)醫療機構等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大病保險政策宣傳工作，向社會(huì )公眾公布大病保險的保障責任、服務(wù)內容、服務(wù)承諾、理賠流程及聯(lián)系方式、咨詢(xún)投訴方式，切實(shí)維護好被保險人的合法權益，接受社會(huì )監督。

第二十五條 保險公司應在驗證被保險人身份信息后，為其提供大病保險合同信息、調查信息、賠付狀態(tài)及賠付金額等查詢(xún)服務(wù)。經(jīng)政府相關(guān)部門(mén)授權，保險公司也可提供本人的基本醫保報銷(xiāo)信息、醫院結算狀態(tài)的查詢(xún)服務(wù)。

第二十六條 保險公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)，可配合政府相關(guān)部門(mén)探索為被保險人提供健康檔案、風(fēng)險評估、健康管理等服務(wù)，努力提高被保險人的健康水平。

第二十七條 保險公司應在政府相關(guān)部門(mén)的支持下，通過(guò)智能審核系統、醫療巡查、駐院監督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，對納入支付范圍的醫療行為的真實(shí)性和合規性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫、違規醫療等費用；并可就醫療行為的相關(guān)情況向有關(guān)部門(mén)或醫療機構提出建議。

保險公司應探索建立醫療行為及費用管控的內部激勵機制，提高大病保險醫療核查效果。

第二十八條 保險公司應規范做好大病保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。

理賠檔案應實(shí)行“一案一檔”方式保存，并建立賠案號、被保險人身份信息索引方式以便于查詢(xún)。
 

第五章 財務(wù)管理
 

 

第二十九條 保險公司應遵循“權責發(fā)生制”原則，按保險企業(yè)會(huì )計制度，完整、真實(shí)、準確地記錄、報告大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況。

保險公司應當對大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個(gè)大病保險項目的經(jīng)營(yíng)結果。

第三十條 保險公司應按照“收支兩條線(xiàn)”的管理要求，原則上應在總公司或省級分公司開(kāi)設獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，當地政府另有要求的除外。應嚴格按照賬戶(hù)用途和類(lèi)型劃撥和使用資金，不得用于大病保險業(yè)務(wù)之外的其它用途。

業(yè)務(wù)收入賬戶(hù)用于大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的收款事項，包括保費收入、共保業(yè)務(wù)收款、虧損補貼等，以及本賬戶(hù)的銀行結算費、函證費、賬戶(hù)管理費支出。

賠付支出賬戶(hù)用于除大病保險經(jīng)營(yíng)管理費用以外的付款事項，包括賠付支出、共保業(yè)務(wù)付款等，以及本賬戶(hù)的銀行結算費、函證費、賬戶(hù)管理費支出。

第三十一條 保險公司應按照收付費管理相關(guān)要求，對大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行非現金給付，確保大病保險資金安全。

第三十二條 保險公司應當對大病保險合同進(jìn)行風(fēng)險測試，判斷是否承擔重大保險風(fēng)險，在會(huì )計處理上確定屬于保險合同還是受托管理合同。

（一）屬于保險合同的大病保險項目，應按照合同約定對風(fēng)險調節機制進(jìn)行會(huì )計處理，如需返還保費，應當沖減當期保費收入；如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。應在年末對應收取或應返還的風(fēng)險調節基金進(jìn)行計提，并及時(shí)確認應收應付款項。應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結余返還”“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風(fēng)險調節支出與收入。

（二）屬于受托管理合同的大病保險項目，應將受托管理資金計入代理業(yè)務(wù)負債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應當沖減代理業(yè)務(wù)負債。

保險公司與投保人協(xié)商設立的風(fēng)險調節機制，應將實(shí)際收到的投保人劃轉的大病風(fēng)險調節基金，或實(shí)際向投保人劃轉的大病風(fēng)險調節基金，計入本期代理業(yè)務(wù)負債。

第三十三條 大病保險經(jīng)營(yíng)管理費用按照費用屬性分為專(zhuān)屬費用和共同費用。

（一）專(zhuān)屬費用是指專(zhuān)門(mén)為大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險業(yè)務(wù)的費用，主要包括：大病保險專(zhuān)職工作人員的相關(guān)費用、大病保險專(zhuān)用資產(chǎn)折舊、租賃費等；專(zhuān)門(mén)為大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的會(huì )議、差旅、培訓等日常經(jīng)營(yíng)費用；大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)用信息系統建設及維護費用；大病保險賬戶(hù)發(fā)生的財務(wù)費用等。

（二）共同費用是指與大病保險業(yè)務(wù)直接相關(guān)，但不能全部歸屬于大病保險業(yè)務(wù)的費用。共同費用的類(lèi)型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費含大病保險辦公職場(chǎng)租賃及相關(guān)費用、車(chē)輛及電子設備耗材等相關(guān)費用；大病保險相關(guān)的信息系統建設維護費用等。

保險公司總公司及省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）高管人員薪酬福利等不得納入專(zhuān)屬費用和共同費用。

第三十四條 大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)手續費、傭金、中標服務(wù)費、禮品費、業(yè)務(wù)招待費、與大病保險業(yè)務(wù)不直接相關(guān)的宣傳費等，政府采購或指定代理機構所規定費用除外。保險公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險費回扣或者其他利益。

第三十五條 保險公司應建立大病保險業(yè)務(wù)內部監督檢查機制，每個(gè)會(huì )計年度對大病保險業(yè)務(wù)至少進(jìn)行一次財務(wù)檢查。

第六章 清算管理
 

 

第三十六條 保險公司應加強與投保人協(xié)商，及時(shí)開(kāi)展大病保險項目清算工作。

第三十七條 原則上每個(gè)大病保險項目每年清算一次，以基本醫保結算日期確定清算范圍，并做好與基本醫保結算的銜接。在清算時(shí)點(diǎn)前基本醫保已結算的案件，都應納入清算范圍，基本醫保未結算的案件計入下一年。

第三十八條 保險公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險合作期、協(xié)議期的累計保費收入、賠款支出、費用支出整體進(jìn)行清算。

第三十九條 保險公司總公司、省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）和地市級機構應在每個(gè)大病保險項目清算結束后3個(gè)月內，分別向銀保監會(huì )及其派出機構報告項目的清算情況。


 

第七章 風(fēng)險調節
 

 

第四十條 大病保險合作協(xié)議及合同應按照收支平衡、保本微利原則，合理設計風(fēng)險調節機制，并明確風(fēng)險調節的啟動(dòng)條件與實(shí)現方式。

第四十一條 保險公司應當與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認定大病保險政策性虧損的定義、范圍和具體分攤比例，并在大病保險合作協(xié)議中予以載明。大病保險政策性虧損一般包括：

（一）在執行合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫療保險政策、大病保險政策（含傾斜政策）、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍、大病保險合規藥品診療目錄及服務(wù)設施范圍等相關(guān)政策調整，導致大病保險賠付支出和運營(yíng)成本增加而形成的虧損。

（二）在執行合作協(xié)議過(guò)程中，發(fā)生地震、洪水等自然災害或重大公共衛生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

（三）經(jīng)與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

第四十二條 在大病保險業(yè)務(wù)每一保險期間結束后，保險公司應根據實(shí)際經(jīng)營(yíng)結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據合作協(xié)議與政府相關(guān)部門(mén)協(xié)商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調節。

第四十三條 根據清算結果，經(jīng)雙方確認存在超額結余的，應根據合同約定按照規范的財務(wù)處理方式將需要返還的超額結余資金返還基本醫?；鹳~戶(hù)。

確認存在政策性虧損的，由政府相關(guān)部門(mén)按照合同約定分攤比例給予保險公司政策性補貼，或執行約定的其他處理方式。

第四十四條 保險公司與政府相關(guān)部門(mén)共同建立風(fēng)險調節基金的，大病保險合作期滿(mǎn)后，若風(fēng)險調節基金結余為正，結余部分應按照協(xié)議約定的比例返還基本醫?；鹳~戶(hù)；若結余為負，應按照協(xié)議約定方式處理。


 

第八章 市場(chǎng)退出管理
 

 

第四十五條 銀保監會(huì )負責保險公司總公司退出大病保險業(yè)務(wù)的監督和管理。

銀保監局、銀保監分局分別負責保險公司省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）、地市級及以下機構退出大病保險業(yè)務(wù)的監督和管理。

第四十六條 保險公司有下列情形之一的，銀保監會(huì )將其從大病保險名單中移除：

（一）一年內有3家次及以上省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）被移除出大病保險名單；

（二）在大病保險投標過(guò)程中弄虛作假，相互串通投標報價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會(huì )成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等；

（三）除標書(shū)購買(mǎi)費、政府采購或指定代理機構招標費用除外，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續費或傭金、中標服務(wù)費、咨詢(xún)費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構的上述行為；

（四）發(fā)生服務(wù)能力嚴重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營(yíng)的重大情況；

（五）承辦大病保險過(guò)程中，出現挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規案件，嚴重損害被保險人合法利益的；

（六）未經(jīng)監管部門(mén)同意，單方中途退出大病保險項目；

（七）其它嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)穩定運行的行為。

第四十七條 已中標大病保險項目但還未簽訂保險協(xié)議的保險公司，由于其上級機構出現第四十六條所列情形的，保險公司不得與招標方簽訂保險協(xié)議。

正在經(jīng)營(yíng)大病保險項目的省級及以下保險機構出現第四十六條第（二）至第（七）情形的，或者因該項目受到行政處罰的，銀保監會(huì )派出機構可責令其在當前保險年度結束后退出該項目，并將其從大病保險名單中移除。

第四十八條 保險公司退出大病保險項目的，銀保監會(huì )及其派出機構協(xié)助政府相關(guān)部門(mén)選擇其他列入大病保險名單的保險公司予以代管。退出的保險公司應當遵循保護被保險人合法權益、平穩過(guò)渡的原則，配合新承辦的保險公司做好材料、信息移交，保費結算，服務(wù)對接等工作，形成記錄或報告，并經(jīng)相關(guān)各方簽署確認。

第四十九條 大病保險合同雙方協(xié)商解除保險合同不適用本辦法。但保險公司應做好退出銜接工作，切實(shí)保護被保險人合法權益。

第五十條 保險公司與政府有關(guān)部門(mén)簽訂大病保險合同時(shí)，應將本辦法規定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款，約定退出的具體流程，并在退出時(shí)遵照執行。

第五十一條 銀保監會(huì )及其派出機構應當以書(shū)面通知形式作出要求保險公司退出大病保險項目的決定，同時(shí)函告與該保險公司簽訂大病保險協(xié)議的政府有關(guān)部門(mén)，并在官方網(wǎng)站上及時(shí)公布大病保險名單變動(dòng)的情況。


 

第九章 監督管理
 

 

第五十二條 銀保監會(huì )及其派出機構應強化對大病保險業(yè)務(wù)的全流程監管，加強保險公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管。結合實(shí)際通過(guò)多種方式，依法查處違法違規行為，維護正常的市場(chǎng)秩序，嚴格防范風(fēng)險，保護被保險人合法權益，推動(dòng)行業(yè)不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平。

第五十三條 保險公司在宣傳大病保險時(shí)不得誤導公眾，不得減少或夸大保險責任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第五十四條 保險公司應注重數據積累，提升費率測算和準備金評估的科學(xué)性。對于賠付率過(guò)高或過(guò)低的項目應及時(shí)向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行提示。

第五十五條 保險公司應按照銀保監會(huì )及其派出機構的要求，完整、準確、及時(shí)上報大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)數據、經(jīng)營(yíng)情況和檔案文件。

第五十六條 保險公司應積極配合政府相關(guān)部門(mén)對大病保險業(yè)務(wù)的監督，并按政府相關(guān)部門(mén)要求向社會(huì )公布大病保險實(shí)際運行情況，接受社會(huì )監督。

第五十七條 保險公司應建立內部問(wèn)責機制，對下述情況嚴肅問(wèn)責，并追究相關(guān)機構和人員的責任：

（一）對于違反審慎原則，精算報價(jià)出現明顯偏差，導致大病保險項目發(fā)生重大虧損的；

（二）準備金提取出現重大偏差的；

（三）嚴重損害被保險人合法權益的；

（四）大病保險承辦過(guò)程中發(fā)生刑事案件的；

（五）其它違法違規的情況。

保險公司應將問(wèn)責和處理情況及時(shí)報告銀保監會(huì )及其派出機構。銀保監會(huì )及其派出機構可視情況，對保險公司采取移除出大病保險名單、責令退出大病保險項目以及依法追究保險公司和相關(guān)負責人的責任等措施。

第五十八條 保險公司因違反本辦法規定被移除出大病保險名單的，3年內不再將其列入名單。

第五十九條 支持保險行業(yè)協(xié)會(huì )建立以投保人和被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應具備定性、定量?jì)煞矫鏄藴?，涵蓋基礎管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢(xún)等內容。

第十章 附 則
 

 

第六十條 本辦法所稱(chēng)保險公司不包含專(zhuān)業(yè)再保險公司及其分支機構。

第六十一條 本辦法由銀保監會(huì )負責解釋。

第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起施行?！吨袊１O會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法〉的通知》（保監發(fā)〔2013〕19號）和《中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》（保監發(fā)〔2016〕86號）同時(shí)廢止。

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