保監發(fā)〔2012〕15號 關(guān)于印發(fā)《機動(dòng)車(chē)輛保險理賠管理指引》的通知（全文）

關(guān)于印發(fā)《機動(dòng)車(chē)輛保險理賠管理指引》的通知

保監發(fā)〔2012〕15號

 

 

各保監局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì ):

為貫徹落實(shí)全國保險監管工作會(huì )關(guān)于“抓服務(wù)、嚴監管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監會(huì )關(guān)于加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)》（保監發(fā)〔2012〕5號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）的原則精神，規范財產(chǎn)保險公司車(chē)險經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)保護保險消費者的合法權益，我會(huì )制定了《機動(dòng)車(chē)輛保險理賠管理指引》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》），現印發(fā)你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司應高度重視車(chē)險理賠管理工作，強化基礎管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強車(chē)險理賠管理制度建設，加大理賠資源配置力度，夯實(shí)理賠服務(wù)基礎。

1.公司應建立完整統一的車(chē)險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標準及服務(wù)體系建設。

2.公司應根據理賠管理、客戶(hù)服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿(mǎn)足上述要求的，應暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規模。鼓勵中小公司創(chuàng )新服務(wù)模式。

3.公司應制定覆蓋車(chē)險理賠全流程的管理制度和操作規范。按照精簡(jiǎn)高效的原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價(jià)、核損等各環(huán)節的工作流程和操作辦法進(jìn)行統一規范，逐步實(shí)現理賠管理和客戶(hù)服務(wù)規范化和標準化。

（二）加強信息化建設，充分運用信息化手段實(shí)現車(chē)險理賠集中統一管理。

1.公司應按照車(chē)險理賠集中統一管理原則，實(shí)現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價(jià)、醫療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節的總公司集中管控。

2.公司理賠信息系統數據庫應建立在總公司?？偣静坏檬谟枋〖壏止境绦蛐薷臋嗪蛿祿薷臋?。所有程序及數據的修改應保存審批及操作記錄，以確保數據真實(shí)、準確、規范。

3.公司理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務(wù)系統數據實(shí)現集成管理、無(wú)縫對接，并實(shí)現對理賠全流程運行的管控。

（三）建立科學(xué)合理的理賠考核監督機制，加強對理賠服務(wù)質(zhì)量考核。

1.公司應加強對理賠管理和客戶(hù)服務(wù)的監督管理，加強對理賠案件處理的監督考核，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無(wú)理拒賠。

2.公司應健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶(hù)服務(wù)考核監督體系，將理賠服務(wù)客戶(hù)滿(mǎn)意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費者合法權益。

3.公司應建立客戶(hù)回訪(fǎng)制度、信訪(fǎng)投訴處理機制及爭議調處機制，向社會(huì )公布理賠投訴電話(huà)，接受社會(huì )監督。對理賠中出現的爭議要注重通過(guò)調解來(lái)解決。

4.公司應定期或不定期開(kāi)展理賠質(zhì)量現場(chǎng)或非現場(chǎng)專(zhuān)項檢查，包括對各級機構理賠服務(wù)的規范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等進(jìn)行專(zhuān)項檢查或評估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強化服務(wù)創(chuàng )新意識，提升社會(huì )滿(mǎn)意度。

1.公司應建立統一的理賠流程，明確理賠時(shí)效和理賠服務(wù)標準，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò )等多種形式向社會(huì )公開(kāi)承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過(guò)必要的手段和機制保證理賠服務(wù)承諾落到實(shí)處。要創(chuàng )新服務(wù)形式，采取上門(mén)收取單證、提供救援車(chē)輛等方式加強服務(wù)，并通過(guò)客戶(hù)服務(wù)回訪(fǎng)、客戶(hù)滿(mǎn)意度調查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查。

2.公司應確?？蛻?hù)自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車(chē)輛維修單位。要監督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門(mén)認證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠(chǎng)技術(shù)規范和配件性能標準、質(zhì)量合格的配件進(jìn)行維修，協(xié)助客戶(hù)跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

3.公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統和網(wǎng)絡(luò )，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務(wù)標準規范統一。

4.公司在加強理賠管理防范騙賠的同時(shí)，應落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車(chē)險騙賠等為由，降低車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險行業(yè)協(xié)會(huì )要統籌協(xié)調，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )要進(jìn)一步細化行業(yè)車(chē)險理賠規范，積極探索理賠糾紛爭議調處機制，通過(guò)自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶(hù)服務(wù)標準等形式提升行業(yè)車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )要加快推進(jìn)車(chē)險信息平臺建設，利用信息化手段細化管理要求，實(shí)現系統管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價(jià)格、修理工時(shí)、工時(shí)費率行業(yè)標準。

（三）中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )要逐步探索實(shí)施行業(yè)統一的理賠人員從業(yè)資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )應在行業(yè)基礎規范和標準的基礎上，根據本地區區域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節的基本服務(wù)效率標準。

（五）各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )應就加強理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車(chē)修理企業(yè)、醫療機構、殘疾鑒定機構、公估機構等進(jìn)行溝通協(xié)調，加強行業(yè)間協(xié)作。

三、保險監管部門(mén)要加強監管，督促落實(shí)，切實(shí)維護消費者合法權益

（一）各保監局應指導監督行業(yè)協(xié)會(huì )根據本地區區域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細化各理賠環(huán)節的基本服務(wù)效率標準。

（二）各保監局應指導行業(yè)協(xié)會(huì )定期組織開(kāi)展質(zhì)量評價(jià)和信息披露工作，加強對轄區內各保險機構理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和信息披露工作的指導監督，通過(guò)加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。

（三）各保監局在本通知基礎上，應結合本地區實(shí)際進(jìn)一步細化要求，規范操作，指導各地行業(yè)協(xié)會(huì )落實(shí)《指引》要求，切實(shí)保護被保險人合法權益。

（四）各保監局要督促轄區內保險機構認真貫徹執行關(guān)于理賠管理和客戶(hù)服務(wù)的監管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無(wú)理拒賠和消費者反映強烈的保險機構，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會(huì )公布，切實(shí)保護保險消費者的利益。

各公司應嚴格按照《指引》要求進(jìn)行自查，結合《意見(jiàn)》精神盡快完善制度，并迅速向社會(huì )公開(kāi)承諾理賠時(shí)效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標準，公布投訴電話(huà)及爭議調處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實(shí)方案（包括完成時(shí)限及責任人）、理賠服務(wù)承諾和落實(shí)方案（包括責任人）上報保監會(huì )財產(chǎn)保險監管部。

我會(huì )將進(jìn)一步完善車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，統一評價(jià)指標，規范評價(jià)口徑和標準，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和信息披露的長(cháng)效機制。對總公司內部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權益的，我會(huì )將在依法從重處罰違法違規行為的基礎上，進(jìn)一步采取對總公司下發(fā)監管函、將總公司列為重點(diǎn)監管公司、限制批設分支機構等措施。
 

 

中國保險監督管理委員會(huì )

二〇一二年二月二十一日
 

 

 

機動(dòng)車(chē)輛保險理賠管理指引
 

 

第一章 總 則
 

第一條 為維護被保險人合法權益，規范財產(chǎn)保險公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”）機動(dòng)車(chē)輛保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“車(chē)險”）經(jīng)營(yíng)行為，控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規制訂《機動(dòng)車(chē)輛保險理賠管理指引》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》）。

第二條 本《指引》所稱(chēng)公司，是指在中華人民共和國境內依法經(jīng)營(yíng)車(chē)險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

第三條 本《指引》中的車(chē)險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關(guān)事故損失事實(shí)調查核實(shí)，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現。

第四條 車(chē)險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價(jià)、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷(xiāo)案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶(hù)回訪(fǎng)、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節。

第五條 公司應制定完整統一的車(chē)險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規模、風(fēng)險控制、客戶(hù)服務(wù)相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車(chē)險理賠管理及服務(wù)應遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；

（二）逐步實(shí)現全過(guò)程流程化、信息化、規范化、標準化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶(hù)服務(wù)信息管理系統；

（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實(shí)；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條 本《指引》明確了公司在車(chē)險理賠管理中應達到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶(hù)之間的權利義務(wù)關(guān)系應以《保險法》及相關(guān)法律法規和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監督管理委員會(huì )及其派出機構依法對公司車(chē)險理賠實(shí)施監督檢查，并可向社會(huì )公開(kāi)《指引》的有關(guān)執行情況。
 

第二章 理賠管理
 

第一節 組織管理和資源配置

第九條 公司應建立健全車(chē)險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環(huán)節操作規范，明確各類(lèi)理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規模、理賠管理和客戶(hù)服務(wù)需要相適應的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應按照車(chē)險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車(chē)險理賠組織架構，有效滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶(hù)服務(wù)需要。

（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規范理賠服務(wù)流程及標準，完善監督考核機制，應實(shí)現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價(jià)、醫療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節和關(guān)鍵數據修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶(hù)服務(wù)職能分開(kāi)設置，形成相互協(xié)作、相互監督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線(xiàn)實(shí)行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節的集中統一管理、監督和控制。

對核損、核價(jià)、醫療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權限授予等。

第十二條 對分支機構實(shí)行分類(lèi)授權理賠管理，應充分考慮公司業(yè)務(wù)規模、經(jīng)營(yíng)效益、管理水平、區域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

“從人授權”應根據理賠人員專(zhuān)業(yè)技能、考試評級結果授予不同金額、不同類(lèi)型案件的審核權限；“從機構授權”應根據分支機構的經(jīng)營(yíng)管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營(yíng)效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節和內容的管理權限。

鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專(zhuān)業(yè)化管理。

第十三條 公司應針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監督機制。

第十四條 公司應根據理賠管理、客戶(hù)服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場(chǎng)所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設有營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部以上經(jīng)營(yíng)機構地區

1.應設立固定理賠服務(wù)場(chǎng)所或在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內設立相對獨立理賠服務(wù)區域，接受客戶(hù)上門(mén)查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場(chǎng)所數量應根據業(yè)務(wù)規模、案件數量以及服務(wù)半徑合理設置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場(chǎng)所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務(wù)場(chǎng)所地址、電話(huà)。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )應根據本地區地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節的基本服務(wù)效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿(mǎn)足上述標準要求。

（二）在未設分支機構地區

公司應制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話(huà)暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶(hù)提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應向客戶(hù)明確說(shuō)明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿(mǎn)足上述要求的，公司應暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規模。

第十五條 公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務(wù)標準執行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會(huì )逐步探索實(shí)施行業(yè)統一的理賠人員從業(yè)資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應對理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實(shí)可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時(shí)間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時(shí)間不應少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓：公司應通過(guò)集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進(jìn)行培訓。核損、核價(jià)、醫療審核、核賠人員每年參加培訓時(shí)間不應少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓時(shí)間不應少于50小時(shí)；

（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價(jià)、醫療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫療審核、核賠崗位的，應經(jīng)過(guò)統一培訓和考試，合格后可晉級。
 

第二節 賠案管理

第十七條 公司應制定覆蓋車(chē)險理賠全過(guò)程的管理制度和操作規范。按照精簡(jiǎn)高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價(jià)、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷(xiāo)案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶(hù)回訪(fǎng)、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節的工作流程和操作辦法進(jìn)行統一規范，逐步實(shí)現標準化、一致性的理賠管理和客戶(hù)服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節銜接點(diǎn)要嚴格規范，前后各環(huán)節間應形成必要的相互監督控制機制。

第十八條 公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數量及處理進(jìn)度；監督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據未決賠案估損及估損調整管理規則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實(shí)反映負債和經(jīng)營(yíng)結果。

第十九條 公司應制訂報核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車(chē)零配件價(jià)格標準，做好零配件價(jià)格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會(huì )應積極推動(dòng)保險行業(yè)與汽車(chē)產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數標準化體系。

第二十條 公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷(xiāo)、注銷(xiāo)恢復、重開(kāi)賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規定范圍內的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規范，并將審批權限上收到總公司。

第二十一條 公司應建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C構應建立自上而下、內外部合作、信息共享的反欺詐專(zhuān)職團隊。對重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節通過(guò)在理賠信息系統中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪(fǎng)處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會(huì )公布理賠投訴電話(huà)。

有條件的地區應建立本地區保險行業(yè)內聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當地公安機關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條 公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統和網(wǎng)絡(luò )，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規范實(shí)務(wù)流程和操作規則，做好跨省間客戶(hù)投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標準規范統一。
 

第三節 數據管理

第二十三條 公司應建立支撐車(chē)險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶(hù)服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統。系統間實(shí)現無(wú)縫連接，無(wú)人工干預，實(shí)時(shí)數據傳送處理，避免數據漏失、人工調整及時(shí)滯差異。

第二十四條 公司應制定數據質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數據規范性、準確性和及時(shí)性的管理監督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數據歸集、統計口徑保持一致。公司應對數據質(zhì)量定期監控與考評，對疑問(wèn)數據及時(shí)通報。

第二十五條 公司應規范理賠各環(huán)節間數據管理。明確數據間勾稽關(guān)系，做到歷史數據可追溯，對日常數據日清日結。應確定數據維護流程、使用性質(zhì)和查詢(xún)范圍。應制定數據標準化推行制度。對異常（風(fēng)險）數據設立基礎考察觀(guān)測項目，根據管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調整考察觀(guān)測項目。

疑問(wèn)數據修改應依法合規，嚴格修改規范。疑問(wèn)數據應及時(shí)整改，整改時(shí)應充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì )引發(fā)其它數據質(zhì)量問(wèn)題，嚴禁隨意修改。

第二十六條 公司應建立內部各部門(mén)、各地區間必要的信息交流溝通機制。根據理賠數據管理情況，實(shí)現理賠部門(mén)與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶(hù)服務(wù)等相關(guān)部門(mén)間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區，公司應及時(shí)向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統信息完整一致。
 

第四節 運行保障

第二十七條 公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會(huì )計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學(xué)、合理并符合相關(guān)規定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

第二十八條 公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據未決賠款數據準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規則，要真實(shí)、準確、及時(shí)反映車(chē)險經(jīng)營(yíng)狀況，有效預警經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，保證經(jīng)營(yíng)穩定。

第二十九條 公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠(chǎng)、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

（一）公司在選擇合作單位時(shí)，應保證公正、公平、公開(kāi)原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監督及退出機制。

（二）公司應保證客戶(hù)自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車(chē)輛維修單位。

公司選擇合作修理廠(chǎng)，應與經(jīng)過(guò)規定程序產(chǎn)生的車(chē)輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達到客戶(hù)滿(mǎn)意，保險公司應協(xié)助客戶(hù)跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險行業(yè)協(xié)會(huì )應積極協(xié)調組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車(chē)修理廠(chǎng)、醫療機構、醫療評殘機構、公估機構等相關(guān)單位溝通協(xié)調，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴格理賠權限管理

1.公司嚴禁將核損、核價(jià)、醫療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統內的各類(lèi)機構或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶(hù)報案，代保險公司查勘、定損（專(zhuān)業(yè)公估機構除外），代客戶(hù)領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風(fēng)險，抗御災害及應對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶(hù)服務(wù)能力。

第三十一條 公司應建立客戶(hù)投訴管理制度。對客戶(hù)投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監督考核等規范管理。

第三十二條 公司應建立客戶(hù)回訪(fǎng)制度，對出險客戶(hù)回訪(fǎng)量、回訪(fǎng)類(lèi)型、回訪(fǎng)內容、問(wèn)題處置流程、解決問(wèn)題比率、回訪(fǎng)統計分析與反饋、回訪(fǎng)結果歸檔，回訪(fǎng)質(zhì)量監督考核辦法等進(jìn)行規范管理。

第三十三條 公司應建立績(jì)效考核機制?？茖W(xué)設計理賠質(zhì)量指標體系，制定績(jì)效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應包括客戶(hù)服務(wù)滿(mǎn)意度、投訴率、投訴處理滿(mǎn)意度等客戶(hù)服務(wù)類(lèi)指標，案均結案時(shí)長(cháng)、結案率等理賠效率類(lèi)指標，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數據質(zhì)量等理賠管理類(lèi)指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類(lèi)指標。公司應加強對理賠質(zhì)量整體考核監管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應定期或不定期開(kāi)展理賠質(zhì)量現場(chǎng)或非現場(chǎng)專(zhuān)項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問(wèn)題專(zhuān)項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質(zhì)量的常規檢查和遠程非現場(chǎng)檢查監督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專(zhuān)項檢查。

第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規，忠實(shí)履行保險合同義務(wù)。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營(yíng)，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶(hù)，或利用權力謀取個(gè)人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無(wú)正當理由注銷(xiāo)賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶(hù)內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七） 其他侵犯客戶(hù)合法權益的失信或違法違規行為。
 

第三章  流程控制
 

第一節 理賠信息系統

第三十六條 公司應以支持公司理賠全過(guò)程、流程化、規范化、標準化運行管控為目標，統一規劃、開(kāi)發(fā)、管理和維護理賠信息系統。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)的合規管控要求，應內嵌入理賠信息系統，并通過(guò)信息系統控制得以實(shí)現。

理賠信息系統操作應與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴格規范指導實(shí)際操作。

第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過(guò)理賠信息系統，實(shí)現全流程運行管控。嚴禁系統外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統數據庫應建立在總公司?？偣静坏檬跈嗍〖壏止境绦蛐薷臋嗪蛿祿薷臋?。所有程序、數據的修改應保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統數據庫建立在省級及省級以下分支機構。

第四十條 公司理賠信息系統的功能設置應滿(mǎn)足內控制度各項要求，至少應包括以下內容：

（一）理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務(wù)系統數據實(shí)現集成管理，無(wú)縫對接。通過(guò)公司行政審批系統審批的案件信息應該自動(dòng)對接到理賠系統，如果不能自動(dòng)對接，應將行政審批意見(jiàn)掃描并上傳至理賠系統中。

（二）理賠信息系統應實(shí)現理賠全流程管控，至少包括接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價(jià)、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷(xiāo)案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶(hù)回訪(fǎng)、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統應實(shí)時(shí)準確反映各理賠環(huán)節、崗位的工作時(shí)效。

（三）理賠信息系統應能對核損、報核價(jià)、醫療審核、核賠等重要環(huán)節實(shí)現分級授權設置，系統按照授權規則自動(dòng)提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統不能打印損失確認書(shū)。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統不得核賠通過(guò)，財務(wù)系統不得支付賠款。

（四）理賠信息系統應按法律法規及條款約定設定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內容。

（六）理賠信息系統數據應保證完整、真實(shí)并不能篡改。

（七）理賠信息系統應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時(shí)間與起?；蚪K止時(shí)間接近、保險年度內索賠次數異常等情況進(jìn)行提示。

（八）理賠信息系統可在各環(huán)節對采集到的客戶(hù)信息進(jìn)行補充修正，確?？蛻?hù)信息真實(shí)、準確、詳實(shí)。

（九）理賠信息系統應具備影像存儲傳輸功能，逐步實(shí)現全程電子化單證，推行無(wú)紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統功能。

（十）理賠信息系統可對符合快速處理條件的賠案適當簡(jiǎn)化流程。

（十一）理賠信息系統應加強對一人多崗的監控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統故障時(shí)接報案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。
 

第二節 接報案

第四十二條 公司應實(shí)行接報案全國或區域統一管理模式，不得將接報案統一集中到省級或以下機構管理。所有車(chē)險理賠案件必須通過(guò)系統接報案環(huán)節錄入并生成編號后方可繼續下一流程。

第四十三條 公司應建立有效報案甄別機制，通過(guò)接報案人員采用標準話(huà)術(shù)詳細詢(xún)問(wèn)、接報案受理后及時(shí)回訪(fǎng)等方法，逐步減少無(wú)效報案。

第四十四條 報案時(shí)間超過(guò)出險時(shí)間48小時(shí)的，公司應在理賠信息系統中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時(shí)間超過(guò)出險時(shí)間15天的案件建立監督審核機制。

第四十五條 接報案時(shí)，理賠信息系統應自動(dòng)查詢(xún)并提示同一保單項下或同一車(chē)輛的以往報案記錄，包括標的車(chē)輛作為第三者車(chē)輛的案件記錄。對30天內多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條 公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個(gè)人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險人核實(shí)。同時(shí)，公司應在后續理賠環(huán)節中通過(guò)查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見(jiàn)面方式對案件進(jìn)行核實(shí)。

第四十七條 公司接報案受理人員應仔細詢(xún)問(wèn)并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內容：保單信息、出險車(chē)輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時(shí)向報案人或被保險人詳細明確說(shuō)明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶(hù)了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應向客戶(hù)提供多渠道、多方式解釋說(shuō)明。
 

第三節調度

第四十八條 公司應建立完善、科學(xué)的調度體系，利用信息化手段準確調度，提高效率。

第四十九條 公司應通過(guò)調度系統實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車(chē)輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。
 

第四節 查勘

第五十條 公司應通過(guò)移動(dòng)終端、遠程控制或雙人查勘等方式確?，F場(chǎng)查勘信息真實(shí)。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現場(chǎng)、復勘現場(chǎng)、無(wú)現場(chǎng)查勘方式進(jìn)行統計。

公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應真實(shí)客觀(guān)反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫(xiě)完整規范。重要項目至少應包括：出險車(chē)輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內容、人員傷亡情況、事故車(chē)輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現場(chǎng)照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術(shù)手段防止或識別數碼相片的修改。

查勘信息應及時(shí)錄入理賠系統，超過(guò)規定時(shí)限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶(hù)信息，了解事故情況，進(jìn)行調查取證。

查勘人員應向客戶(hù)遞交書(shū)面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶(hù)及時(shí)提出索賠申請。“索賠須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話(huà)、理賠人員信息、理賠信息客戶(hù)自主查詢(xún)方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應在查勘環(huán)節收集真實(shí)完整的客戶(hù)信息，并在后續環(huán)節中不斷完善補充。

第五十四條 公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質(zhì)標準，并與委托查勘機構簽訂合作協(xié)議。分支機構委托外部機構查勘的，應經(jīng)總公司審批授權。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現場(chǎng)估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現場(chǎng)不能估損的案件，對外表?yè)p壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監督拆解車(chē)輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條 公司應嚴格按照《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規和保險合同的約定，在法律規定時(shí)限內，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書(shū)并說(shuō)明理由，將索賠單證掃描存入系統后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續。
 

第五節 立 案

第五十七條 公司應加強立案過(guò)程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準確。公司原則上應實(shí)行報案即立案。接到報案后應及時(shí)在理賠信息系統中進(jìn)行立案處理。系統應設置超過(guò)3日尚未立案則強制自動(dòng)立案功能。

第五十八條 公司應及時(shí)充足準確錄入估損金額，對自動(dòng)立案并通過(guò)理賠系統對案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應本著(zhù)充分原則，賦值金額參考歷史同類(lèi)案件的案均賠款或其他合理統計量確定。公司應根據險別、有無(wú)人傷等不同情況明確賦值規則。
 

第六節 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統。并請客戶(hù)簽字確認損失部位和項目。

第六十條 定損人員應及時(shí)向客戶(hù)說(shuō)明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類(lèi)型、維修金額等向客戶(hù)耐心細致解釋。核損通過(guò)后的損失確認書(shū)，應由客戶(hù)簽字確認。對客戶(hù)自行承擔的損失，應明確告知客戶(hù)并做好解釋說(shuō)明。

定損項目和金額需要調整的，定損人員應征得客戶(hù)同意并簽字確認。

第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。
 

第七節 報核價(jià)

第六十二條 公司應建立專(zhuān)業(yè)報核價(jià)隊伍，在理賠信息系統中設置報核價(jià)模塊，逐步實(shí)現常用配件自動(dòng)報價(jià)。

第六十三條 公司應維護更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區域市場(chǎng)匹配。

公司應采用經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)批準和認證的正規配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠(chǎng)技術(shù)規范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。
 

第八節 核 損

第六十四條 公司應高度重視核損環(huán)節管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專(zhuān)業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現場(chǎng)查勘情況，與客戶(hù)填報的事故經(jīng)過(guò)是否一致，確定事故真偽及是否屬于保險責任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶(hù)的“索賠須知”內容進(jìn)行審核，確保對需提供的索賠材料說(shuō)明準確。

第六十六條 核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據報核價(jià)環(huán)節提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠程在線(xiàn)審核或現場(chǎng)審核，并提出審核意見(jiàn)。

第六十七條 理賠信息系統應自動(dòng)按照核損通過(guò)數值調整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應在系統中設置提醒標志。
 

第九節 人傷跟蹤和醫療審核

第六十八條 總公司應建立人身傷亡案件（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“人傷”）審核專(zhuān)業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門(mén)設置專(zhuān)職人傷跟蹤（調查）和醫療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應實(shí)現提前介入、過(guò)程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

公司原則上應設置專(zhuān)線(xiàn)電話(huà)，安排人傷專(zhuān)業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢(xún)服務(wù)。

公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時(shí)效。

人傷審核人員應主動(dòng)參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿(mǎn)意的合解結果。

在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應積極主動(dòng)協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過(guò)程中，應及時(shí)就診療方案、用藥標準、后續治療費用、殘疾器具使用等問(wèn)題向醫療單位、被保險人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應根據相關(guān)法律法規和保險合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費用審核和支付。

第七十一條 公司對需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應優(yōu)先推薦和引導傷者到當地公信力較高的傷殘鑒定機構進(jìn)行評定，確保評殘公正、客觀(guān)。公司應跟蹤評殘過(guò)程及鑒定結果，發(fā)現疑義的應及時(shí)向鑒定機構反饋或要求復評。

公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門(mén)反饋。
 

第十節 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶(hù)送達的索賠資料時(shí)，應按照“索賠須知”當場(chǎng)查驗索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執?；貓躺蠎⒚鞴窘邮杖?、接收時(shí)間和公司咨詢(xún)電話(huà)。

第七十三條 公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，應當及時(shí)一次性書(shū)面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。
 

第十一節 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無(wú)異議的案件，應及時(shí)完成理算工作。
 

第十二節 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標準不得低于法律法規以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內，對其賠償數額不能確定的，應根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。最終確定賠償數額后，支付相應差額。

第七十六條 公司應對疑難案件會(huì )商，在充分尊重事實(shí)，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶(hù)有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時(shí)反饋。
 

第十三節 結銷(xiāo)案

第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過(guò)后自動(dòng)或人工結案。結案后的重開(kāi)賠案權限應通過(guò)理賠信息系統上收至總公司。

第七十八條 公司應明確規定賠案注銷(xiāo)、零結案和拒賠條件，嚴格注銷(xiāo)案件、零結案和拒賠管理。

注銷(xiāo)恢復案件處理權限應通過(guò)理賠信息系統上收至總公司。
 

第十四節 賠款支付

第七十九條 公司應在與客戶(hù)達成賠償協(xié)議后10日內賠付。公司應及時(shí)通知客戶(hù)領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過(guò)預付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應在理賠信息系統中設定賠款收款人姓名、賬號和開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)，賠款支付時(shí)應遵守反洗錢(qián)的相關(guān)規定。

在賠款成功支付后，公司應通過(guò)電話(huà)、短信或書(shū)面等方式告知客戶(hù)。

鼓勵公司在客戶(hù)投保時(shí)，積極引導客戶(hù)約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開(kāi)戶(hù)行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個(gè)人的，公司應積極引導被保險人通過(guò)銀行轉賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過(guò)一定金額的，要通過(guò)非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱(chēng)相一致的銀行賬戶(hù)。

各地區、各公司可根據實(shí)際情況，制訂現金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關(guān)支付結算規定，對1000元以上的保險賠款要通過(guò)非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱(chēng)相一致的銀行賬戶(hù)。

各地區、各公司可根據實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無(wú)背書(shū)功能的轉賬支付方式。

鼓勵公司采取無(wú)現金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應嚴格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

（一）嚴格“直賠”修理廠(chǎng)管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“直賠廠(chǎng)”），必須嚴格管理監督。

1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠(chǎng)。

2.直賠廠(chǎng)在代客戶(hù)索賠時(shí)，應提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權書(shū)原件、身份證明等材料。

3.公司應通過(guò)銀行采用無(wú)背書(shū)功能的轉賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車(chē)輛的修理單位為戶(hù)名的銀行賬戶(hù)，并通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)或書(shū)面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實(shí)聯(lián)系方式、授權書(shū)的修理單位，公司不應與其簽訂或續簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠(chǎng)之外的其他單位或個(gè)人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書(shū)原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規定執行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。
 

第十五節 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應在理賠信息系統中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統計損余物資處置金額。處理款項應及時(shí)沖減賠款。

對于盜搶險追回車(chē)輛、推定全損車(chē)輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統一處理。
 

第四章 理賠服務(wù)

第一節 服務(wù)標準

第八十七條 理賠服務(wù)應貫徹于理賠全過(guò)程，包括風(fēng)險管理、客戶(hù)回訪(fǎng)、投訴處理等內容。

第八十八條 公司應制訂理賠服務(wù)規范，確保流程控制中各環(huán)節理賠手續簡(jiǎn)便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標準一致。

第八十九條 公司應建立“首問(wèn)負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶(hù)咨詢(xún)、投訴的人員作為首問(wèn)責任人，負責處理或督促相關(guān)部門(mén)解決客戶(hù)提出的各類(lèi)問(wèn)題，并跟蹤至問(wèn)題解決。

第九十條 公司應設立全國統一的服務(wù)電話(huà)號碼，并向社會(huì )公示，24小時(shí)×365天接受報案和咨詢(xún)。公司應保證報案電話(huà)暢通，接通率不低于85%。

公司應提供24小時(shí)×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )應根據本地實(shí)際情況，規定理賠人員到達事故現場(chǎng)時(shí)限，并向社會(huì )公布。

第九十一條 公司應建立理賠服務(wù)指標體系。理賠服務(wù)指標至少應包括：報案電話(huà)接通率、到達現場(chǎng)時(shí)長(cháng)、平均結案周期、小額賠案結案周期、賠付時(shí)效、客戶(hù)有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )應根據本地實(shí)際情況，制定理賠服務(wù)指標參考標準，并向社會(huì )公布。

第九十二條 公司應統一查勘定損員服裝樣式，統一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺(jué)識別標識統一進(jìn)行查勘車(chē)輛的外觀(guān)噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應制訂理賠標準用語(yǔ)規范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過(guò)程中應體現出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準確為客戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機構理賠服務(wù)不得低于規定的理賠服務(wù)時(shí)效、理賠標準。
 

第二節 服務(wù)內容

第九十五條 公司應高度重視車(chē)險理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強化理賠服務(wù)意識、增強理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應積極協(xié)助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進(jìn)行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償的權利轉讓給保險公司時(shí)，保險公司應該認真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應進(jìn)一步加強溝通協(xié)調。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會(huì )應逐步依托行業(yè)車(chē)險信息平臺盡快實(shí)現數據及時(shí)傳遞和共享，應組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標準、賠付標準和追償實(shí)務(wù)標準，積極解決保險理賠服務(wù)問(wèn)題，提高客戶(hù)滿(mǎn)意度。

第九十六條 公司應根據賠案類(lèi)型、客戶(hù)分類(lèi)和賠付數據建立差異化理賠服務(wù)機制。

公司應建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標準和賠付時(shí)限由各省級行業(yè)協(xié)會(huì )根據情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內為客戶(hù)提供車(chē)輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應按照相關(guān)規定，提供理賠信息自助查詢(xún)服務(wù)。公司應在與理賠相關(guān)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或服務(wù)場(chǎng)所，張貼統一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話(huà)，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應逐步實(shí)施電話(huà)、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò )平臺上傳資料等服務(wù)內容。
 

第三節 服務(wù)保證

第九十九條 公司應建立客戶(hù)回訪(fǎng)制度，應設專(zhuān)職人員在賠款支付15個(gè)工作日內進(jìn)行客戶(hù)回訪(fǎng)，各公司應根據案件量確保一定回訪(fǎng)比例。

建立客戶(hù)回訪(fǎng)臺賬或留存回訪(fǎng)電話(huà)錄音，內容至少應包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等?；卦L(fǎng)記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應建立投訴信訪(fǎng)處理機制，設立客戶(hù)服務(wù)部門(mén)或者咨詢(xún)投訴崗位，向社會(huì )公布理賠投訴電話(huà)，接受社會(huì )監督。

（一）公司應設專(zhuān)職人員負責受理客戶(hù)理賠投訴工作。建立客戶(hù)投訴登記臺帳，臺帳內容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復客戶(hù)日期等。

（二）對保險監管部門(mén)按照規定轉辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪(fǎng)事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導負責并按照監管部門(mén)要求報告受理情況和辦理結果。

（三）上門(mén)投訴的客戶(hù)，有專(zhuān)人負責接待，盡最大努力即時(shí)解決。無(wú)法即時(shí)解決的，明確答復時(shí)限。其他形式（如電話(huà)、傳真、信訪(fǎng)和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門(mén)應在3個(gè)工作日內答復；重大、疑難類(lèi)投訴，應在5個(gè)工作日內答復。

對信訪(fǎng)投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第一百零二條 公司應建立對理賠服務(wù)的內部稽核檢查機制。

公司應通過(guò)客戶(hù)服務(wù)暗訪(fǎng)、客戶(hù)滿(mǎn)意度調查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強理賠管理的同時(shí)，應不斷提升理賠服務(wù)水平，落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車(chē)險騙賠等各種理由為名，降低車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量。
 

第五章  附  則
 

第一百零四條 車(chē)險電銷(xiāo)專(zhuān)用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續管理等原則上在保險標的所在地進(jìn)行，并實(shí)行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應嚴格遵照監管部門(mén)及行業(yè)協(xié)會(huì )的有關(guān)規定執行。

第一百零六條 公司在與保險公估機構建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，雙方簽訂的合作協(xié)議中應明確規定保險公估機構提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實(shí)施。

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本文關(guān)鍵詞： 保監發(fā), 機動(dòng)車(chē)輛, 保險, 理賠, 管理, 指引, 通知, 全文