保監發(fā)〔2012〕5號《中國保監會(huì )關(guān)于加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)》

關(guān)于印發(fā)《中國保監會(huì )關(guān)于加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)》的通知

保監發(fā)〔2012〕5號

各保監局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì ):

為深入貫徹落實(shí)全國保險監管工作會(huì )議精神，按照“抓服務(wù)、嚴監管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的監管思路，切實(shí)保護投保人和被保險人合法權益，促進(jìn)財產(chǎn)保險業(yè)提高理賠服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現行業(yè)持續健康發(fā)展，保監會(huì )研究制定了《中國保監會(huì )關(guān)于加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)》?，F印發(fā)給你們，請各單位認真貫徹落實(shí)，并按照有關(guān)要求，形成各自工作方案，于2012年3月底前上報保監會(huì )。

本通知自下發(fā)之日起實(shí)施。
 

中國保險監督管理委員會(huì )

二○一二年一月十七日
 

中國保監會(huì )關(guān)于加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)

近年來(lái)，保險監管部門(mén)不斷加大監管力度，規范市場(chǎng)秩序，保護被保險人利益，取得了較好成效。同時(shí)，財產(chǎn)保險行業(yè)理賠服務(wù)創(chuàng )新力度也不斷加大，服務(wù)能力和服務(wù)水平持續提高，在服務(wù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但是，當前在財產(chǎn)保險理賠服務(wù)中還存在許多不容忽視的問(wèn)題，社會(huì )廣泛關(guān)注的理賠服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題沒(méi)有得到根本性解決，不但嚴重損害了投保人和被保險人的合法權益，破壞了保險業(yè)的社會(huì )形象，而且已成為制約財產(chǎn)保險業(yè)可持續發(fā)展的瓶頸。

為深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，按照全國保險監管工作會(huì )議關(guān)于“抓服務(wù)、嚴監管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的總體要求強化和改進(jìn)保險監管，著(zhù)力促進(jìn)財產(chǎn)險業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量和水平，著(zhù)力改善社會(huì )形象，著(zhù)力營(yíng)造良好的發(fā)展環(huán)境，切實(shí)采取有效措施，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)保險業(yè)又好又快發(fā)展，現提出如下意見(jiàn)：

一、高度重視加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的重要意義

理賠服務(wù)是保險服務(wù)的重要組成部分，為投保人和被保險人及時(shí)、準確、科學(xué)、合理地提供保險理賠服務(wù)是保險業(yè)存在的價(jià)值也是基本職責。理賠服務(wù)質(zhì)量是衡量保險業(yè)發(fā)展水平、體現保險業(yè)現實(shí)價(jià)值的重要標志，也是保險監管工作的重要職責之一。加強和改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量，解決同社會(huì )公眾關(guān)系最緊密、感受最直接、利益最明顯的理賠服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、轉變發(fā)展方式、改善行業(yè)形象和切實(shí)保護消費者合法權益的迫切需要，是促進(jìn)社會(huì )和諧、創(chuàng )建行業(yè)誠信文化和服務(wù)文化的有效途徑，也是保持財產(chǎn)保險業(yè)持續、快速、健康、穩定發(fā)展的內在要求和必由之路。

當前財產(chǎn)保險理賠服務(wù)已難以適應財產(chǎn)保險業(yè)快速發(fā)展的新要求，難以滿(mǎn)足社會(huì )各界的需要。財產(chǎn)保險行業(yè)長(cháng)期以來(lái)形成的“搶市場(chǎng)、比速度、爭規模；淡服務(wù)、輕理賠、弱管理”的經(jīng)營(yíng)理念嚴重制約了理賠服務(wù)質(zhì)量和水平的提高，特別是在車(chē)險領(lǐng)域，理賠服務(wù)質(zhì)量不高問(wèn)題十分突出，主要表現在以下幾個(gè)方面：

一是理賠服務(wù)意識不強，社會(huì )滿(mǎn)意度不高。一些財產(chǎn)保險公司長(cháng)期形成的經(jīng)營(yíng)理念導致一味追求速度規模、市場(chǎng)份額，忽視了經(jīng)營(yíng)效益、理賠服務(wù)，淡化了對投保人和被保險人應盡的社會(huì )責任。銷(xiāo)售行為不規范，條款解釋說(shuō)明不到位，甚至還存在銷(xiāo)售誤導等行為；采取不合理的理賠管控，理賠手續繁瑣、服務(wù)態(tài)度欠妥、故意刁難投保人的情況時(shí)有發(fā)生，導致拖賠惜賠、無(wú)理拒賠等行為。個(gè)別公司在出現理賠爭議時(shí)，不重視通過(guò)加強調解來(lái)解決，而是簡(jiǎn)單推向法院訴訟程序。

二是理賠管理不到位，服務(wù)體系不健全。長(cháng)期以來(lái)，理賠管理和服務(wù)體系建設存在的問(wèn)題，導致理賠基礎制度不完善、服務(wù)體系不健全、資源配置嚴重不足，理賠管理流程不規范、服務(wù)標準執行不力、控制機制漏洞較大、監督考核缺失、信息化手段落后等。突出表現在，報案電話(huà)接通率低，理賠查勘不及時(shí)，立案結案不及時(shí)，賠款支付較慢，索賠單證不統一、不規范，理賠處理隨意性大，服務(wù)承諾無(wú)法完全兌現，理賠隊伍力量不足、專(zhuān)業(yè)能力不強。這些問(wèn)題導致公司難以對理賠運營(yíng)管理及服務(wù)質(zhì)量和效率形成有效的監督；難以有效監控理賠案件處理的及時(shí)性和合理性；難以防范理賠環(huán)節的“跑冒滴漏”，假賠案或體外循環(huán)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生；難以重視被保險人對服務(wù)的滿(mǎn)意度和投訴率。

三是理賠服務(wù)不規范，評價(jià)標準不透明。行業(yè)缺乏統一的理賠流程，缺乏規范、透明的理賠定損標準，缺乏與其他相關(guān)行業(yè)的溝通與協(xié)調，造成定損價(jià)格偏差大、隨意性大；沒(méi)有統一的索賠單證標準化要求，加之個(gè)別公司甚至內部流程和要求不統一，使理賠關(guān)鍵環(huán)節無(wú)法統一管控，難以?xún)?yōu)化流程以提升理賠工作效率。這一狀況也造成對各公司理賠服務(wù)難以進(jìn)行橫向比較，缺乏評價(jià)標準和社會(huì )監督。

四是理賠服務(wù)的考核機制不完善，監督機制不到位。由于一些財產(chǎn)保險公司沒(méi)有建立起科學(xué)、有效的理賠服務(wù)考核和監督機制，或者是有章不循、執行不力；行業(yè)也缺少服務(wù)評價(jià)機制、公開(kāi)機制和監督機制；同時(shí)監管方面也未建立起行之有效的監管制度，對理賠服務(wù)質(zhì)量的監管力度不夠，對一些損害投保人、被保險人利益的違法違規行為查處不到位。

上述問(wèn)題嚴重損害了被保險人的合法利益，破壞了行業(yè)的信譽(yù)和形象。為此，各保監局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )應予以高度重視，必須從貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)和構建社會(huì )主義和諧社會(huì )戰略的高度，把加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量作為一項重大而長(cháng)期的戰略任務(wù)抓緊抓好；要進(jìn)一步提高認識，統一思想，轉變觀(guān)念，拓寬思路，著(zhù)力解決理賠服務(wù)中存在的問(wèn)題，加快把財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量提高到一個(gè)新的水平，推動(dòng)行業(yè)走上科學(xué)發(fā)展的軌道，促進(jìn)財產(chǎn)保險業(yè)又好又快發(fā)展。

二、加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的指導思想、基本原則和主要目標

（一）指導思想

當前和今后一個(gè)時(shí)期，加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的指導思想是：以深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)和構建社會(huì )主義和諧社會(huì )為指導，以保護保險消費者利益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以制度化、標準化、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車(chē)險、農險理賠服務(wù)質(zhì)量不高問(wèn)題為重點(diǎn)，積極創(chuàng )建行業(yè)誠信文化和責任文化，強化服務(wù)意識，創(chuàng )新工作機制，完善理賠管理，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，著(zhù)力提高社會(huì )滿(mǎn)意度，改善社會(huì )形象，促進(jìn)財產(chǎn)保險業(yè)持續健康發(fā)展。

（二）基本原則

堅持保護投保人和被保險人利益的原則。要將投保人和被保險人的滿(mǎn)意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實(shí)現好投保人和被保險人的合法利益，努力構建和諧共融的局面。

堅持標本兼治，重在治本的原則。既要通過(guò)各種行之有效的手段治理當前社會(huì )關(guān)注的主要問(wèn)題，又要通過(guò)建立健全理賠服務(wù)制度和創(chuàng )新工作方法，構建提高理賠服務(wù)質(zhì)量的長(cháng)效機制。

堅持多管齊下，內外并舉的原則。要發(fā)揮政府監管、公司管控、行業(yè)自律和社會(huì )監督等多方力量，既要集中治理行業(yè)內部理賠管理中存在的問(wèn)題，又要積極為行業(yè)提高理賠服務(wù)水平創(chuàng )造良好的外部環(huán)境。

堅持公開(kāi)透明，社會(huì )參與的原則。要調動(dòng)社會(huì )各方面積極性，充分發(fā)揮新聞媒體、社會(huì )公眾和被保險人自身對理賠服務(wù)質(zhì)量改善的監督作用。

（三）主要目標

要力爭用2至3年時(shí)間使行業(yè)理賠服務(wù)水平明顯提高，社會(huì )形象顯著(zhù)改善，公眾滿(mǎn)意度明顯提升。

1.增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量。力爭在2012年底前，財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)基礎建設和資源配置明顯加強，理賠服務(wù)意識明顯增強，服務(wù)規范化和便捷程度明顯提升，服務(wù)創(chuàng )新取得新成效，保險消費者對財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)投訴明顯減少。

2.建立健全制度，提高服務(wù)能力。到2013年，財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務(wù)體系進(jìn)一步健全完善，以信息化、透明化為基礎的行業(yè)理賠服務(wù)評價(jià)機制、公開(kāi)機制和監督機制健全完善，行業(yè)規范、統一的理賠服務(wù)制度、服務(wù)流程和服務(wù)標準逐步形成，理賠服務(wù)人員素質(zhì)明顯提升，對理賠服務(wù)質(zhì)量的監管力度不斷加強。

3.創(chuàng )建行業(yè)文化，提高公眾滿(mǎn)意度。到2014年，創(chuàng )建以被保險人服務(wù)滿(mǎn)意度作為核心價(jià)值取向的行業(yè)誠信文化和責任文化，社會(huì )公眾對保險的認可度和滿(mǎn)意度顯著(zhù)提高。

三、加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的工作措施

加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量，應著(zhù)眼于從加強行業(yè)基礎建設入手，通過(guò)采取制度化約束、標準化規范、信息化控制及透明化監督，逐步構建企業(yè)主導、行業(yè)支持、市場(chǎng)引導、政府監督、社會(huì )參與相結合的理賠服務(wù)管理和監督體系，促進(jìn)行業(yè)不斷加強服務(wù)能力建設，完善理賠服務(wù)功能，優(yōu)化理賠服務(wù)環(huán)境，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率。

（一）加強制度化建設，形成有效的理賠流程管控

一是保險監管部門(mén)要健全監管制度，對財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務(wù)體系建設進(jìn)行必要的規范和約束；將財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)基礎建設和及時(shí)有效滿(mǎn)足理賠服務(wù)需要等情況作為機構準入時(shí)的重點(diǎn)考慮因素，作為商業(yè)車(chē)險、交強險和農業(yè)保險等險種的重要經(jīng)營(yíng)資格條件。研究建立科學(xué)反映財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量、效率及客戶(hù)滿(mǎn)意度監管指標體系，督促財產(chǎn)保險公司健全內部考核監督體系，將投訴率、客戶(hù)滿(mǎn)意度納入服務(wù)考核體系中，把消費者對保險的認可度、滿(mǎn)意度作為衡量服務(wù)水平和質(zhì)量的重要標準。加大對信訪(fǎng)投訴處理的監督，加強舉報投訴統計分析，認真解決社會(huì )反映集中的突出問(wèn)題，主動(dòng)查找深層次原因，積極完善相關(guān)制度。

二是各財產(chǎn)保險公司要進(jìn)一步完善理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度和流程，加大理賠基礎設施建設，加強理賠人員隊伍培養，提高理賠人員專(zhuān)業(yè)水平；嚴格理賠權限管理，加強接報案統一集中管理；強化理賠回訪(fǎng)和抽樣復核制度，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無(wú)理拒賠。

三是中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )要因地制宜，建立健全各項理賠自律性管理制度；要積極探索理賠糾紛爭議處理機制；要深入開(kāi)展調查研究,積極參與行業(yè)相關(guān)法律法規和政策措施的研究、制定。

（二）推進(jìn)標準化建設，切實(shí)提升理賠服務(wù)效率和水平

一是各財產(chǎn)保險公司要改進(jìn)理賠程序，完善理賠各環(huán)節標準化建設，優(yōu)化理賠流程，簡(jiǎn)化理賠手續，推行服務(wù)承諾、服務(wù)公約和服務(wù)規范，提升服務(wù)效率。要切實(shí)完善落實(shí)好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制等。

二是中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )要研究建立行業(yè)服務(wù)質(zhì)量標準和認證制度。重點(diǎn)是：在車(chē)險方面，要推行車(chē)險索賠單證標準、車(chē)險理賠服務(wù)時(shí)限標準、事故車(chē)維修配件和工時(shí)系數標準、事故車(chē)修理廠(chǎng)統一認證制度、修理質(zhì)量后臺控制標準、查勘定損人員職業(yè)認證和資格管理制度等。在農業(yè)保險方面，要規范對采取集中投保農險的抽樣測產(chǎn)的方式方法、理賠公示的流程，統一理賠款的支付方式、農業(yè)專(zhuān)家參與理賠的工作方式等。

三是保險監管部門(mén)要督促公司加強理賠管理和服務(wù)能力建設，不斷提高理賠服務(wù)標準化、規范化水平；督促行業(yè)協(xié)會(huì )加強行業(yè)服務(wù)標準、自律規范和協(xié)作機制建設，為財產(chǎn)保險業(yè)不斷完善服務(wù)功能、提高服務(wù)水平提供必要的支持；督促行業(yè)協(xié)會(huì )加強專(zhuān)業(yè)人才、技術(shù)、管理、法規等培訓，提高行業(yè)理賠服務(wù)能力。

（三）加大信息化建設，有效增強理賠服務(wù)能力

一是各財產(chǎn)保險公司要加大信息系統建設力度，對接報案、立案、結案及其它關(guān)鍵環(huán)節要實(shí)行總公司或區域化集中管理和監督，實(shí)現對理賠全流程的有效管控；加強理賠數據積累，為提高理賠服務(wù)效率、防范理賠環(huán)節風(fēng)險提供技術(shù)基礎。在農業(yè)保險理賠中，要積極探索推進(jìn)無(wú)人機航拍或衛星遙感圖片與人工手持GPS查勘相結合的查勘模式，不斷提高農業(yè)保險查勘的質(zhì)量和效率。

二是中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )要加快推進(jìn)行業(yè)信息化建設工作，要加強行業(yè)信息收集、發(fā)布。在車(chē)險方面，要進(jìn)一步完善車(chē)險信息平臺功能，對各公司理賠全流程管理情況實(shí)現有效監督和制約，同時(shí)逐步完善理賠風(fēng)險提示、理賠服務(wù)效率評價(jià)等功能；建立行業(yè)車(chē)型數據庫及系數，提高車(chē)險在汽車(chē)產(chǎn)業(yè)鏈中的地位。在農業(yè)保險方面，要推進(jìn)農業(yè)保險理賠數據分災因統計分析工作，為行業(yè)科學(xué)定價(jià)和防范風(fēng)險奠定有效基礎；探索農業(yè)保險分災因理賠數據與相關(guān)部門(mén)的共享機制等。

（四）健全透明化建設，有效發(fā)揮社會(huì )各界對理賠服務(wù)的監督作用

一是各財產(chǎn)保險公司要采取多種形式，及時(shí)把理賠服務(wù)的標準、程序、時(shí)限以及消費者普遍關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題的處理過(guò)程、處理結果對外公開(kāi)，增強理賠服務(wù)的透明度和公信力。

二是中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )要加大推進(jìn)理賠服務(wù)規范和承諾宣傳力度，讓消費者看得懂、聽(tīng)得明，形成正確的輿論導向和良好輿論氛圍；建立投保、理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時(shí)財產(chǎn)保險公司應明確告知的內容，如處理流程、責任免除、享受權益、爭議處理等作出統一規范，實(shí)現投保人明白買(mǎi)保險、便捷享服務(wù)；研究建立行業(yè)理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，統一評價(jià)指標，規范評價(jià)口徑和標準，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和信息披露的長(cháng)效機制。

三是保險監管部門(mén)要繼續深入推進(jìn)承保理賠信息客戶(hù)自主查詢(xún)制度，使查詢(xún)更方便快捷，信息更準確及時(shí)，更有利于消費者監督；對問(wèn)題比較突出、落實(shí)不力的公司，重點(diǎn)開(kāi)展檢查。要加強對財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量、效率及投訴、服務(wù)測評等情況的監測和總結，及時(shí)向重點(diǎn)公司的董事會(huì )和監事會(huì )進(jìn)行通報，強化公司法人約束。對消費者反映強烈的惡意拖賠惜賠、無(wú)理拒賠的公司，依法加大查處力度，并將處罰情況定期向社會(huì )公布。同時(shí)加強對行業(yè)及各地區理賠服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和信息披露工作的指導和監督，通過(guò)加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。

四、加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的工作機制

保險業(yè)落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)就是要轉變發(fā)展方式，堅持把服務(wù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、保障民生和維護保險消費者利益作為保險工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。保險監管部門(mén)、保險行業(yè)協(xié)會(huì )和財產(chǎn)保險公司必須把群眾反映強烈的行業(yè)理賠服務(wù)不誠信和理賠服務(wù)質(zhì)量不高等作為重點(diǎn)問(wèn)題，堅持群策群力、齊抓共管，進(jìn)行綜合治理。

（一）加強組織領(lǐng)導

保監會(huì )和各保監局要加強對相關(guān)工作的指導和監督，不斷創(chuàng )新監管思路和方法，切實(shí)加強對消費者合法權益的保護，加大對損害消費者利益行為的查處力度。中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )要發(fā)揮牽頭作用，加強組織協(xié)調，強化多方面的行業(yè)溝通和協(xié)作，支持和促進(jìn)各公司有效改善理賠服務(wù)質(zhì)量，并建立必要的督辦和警示制度。各財產(chǎn)保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責、相關(guān)責任部門(mén)負責的工作機制，加強對理賠管理和服務(wù)工作的領(lǐng)導，制定并落實(shí)責任追究制度。

（二） 完善規章制度

保監會(huì )將抓緊研究出臺加強和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量工作的相關(guān)配套制度，制定切實(shí)可行的工作方案。各財產(chǎn)保險公司要按照通知要求，查找理賠服務(wù)中存在的不足，明確重點(diǎn)，制定具體的措施。

（三） 加強能力建設

各財產(chǎn)保險公司要充分發(fā)揮現有理賠服務(wù)資源的作用，加大理賠基礎設施建設，完善理賠管理系統，加強理賠人員的隊伍建設，合理配備相關(guān)人員，建立健全統一的涵蓋理賠各個(gè)環(huán)節的服務(wù)制度和標準，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。

（四） 加強宣傳引導

加強輿論引導，加大對優(yōu)化理賠服務(wù)舉措的宣傳力度，及時(shí)總結推廣各地區、各公司的先進(jìn)經(jīng)驗和做法，對取得突出成績(jì)的先進(jìn)集體和個(gè)人予以表彰；大力倡導行業(yè)誠信文化和責任文化建設，為切實(shí)改善行業(yè)的社會(huì )形象，提高行業(yè)理賠服務(wù)質(zhì)量營(yíng)造良好的社會(huì )輿論氛圍。

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