國辦發(fā)〔2014〕50號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》

國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)

國辦發(fā)〔2014〕50號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2013〕40號）、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2014〕29號）等有關(guān)文件要求，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，經(jīng)國務(wù)院同意，現提出以下意見(jiàn)：

一、充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義

商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫療意外保險、醫療責任保險等。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實(shí)多層次醫療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫療衛生服務(wù)資源供給，推動(dòng)健全醫療衛生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，提升醫療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng )新醫療衛生治理體制，提升醫療衛生治理能力現代化水平；有利于穩增長(cháng)、促改革、調結構、惠民生。

二、加快發(fā)展商業(yè)健康保險的總體要求

（一）指導思想和目標。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險要以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)。實(shí)現商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著(zhù)提高。

（二）基本原則。

堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿(mǎn)足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，建設符合國情、結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。

堅持政府引導，發(fā)揮市場(chǎng)作用。強化政府的制度建設、政策規劃和市場(chǎng)監管等職責，通過(guò)財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

堅持改革創(chuàng )新，突出專(zhuān)業(yè)服務(wù)。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現代科技，創(chuàng )新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長(cháng)服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險同醫療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

三、擴大商業(yè)健康保險供給

（一）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構針對不同的市場(chǎng)設計不同的健康保險產(chǎn)品。根據多元化醫療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。開(kāi)發(fā)藥品不良反應保險。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(cháng)期商業(yè)護理保險。開(kāi)發(fā)中醫藥養生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老產(chǎn)品，實(shí)現醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。鼓勵開(kāi)設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。

（二）提高醫療執業(yè)保險覆蓋面。

加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險，分擔醫療執業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動(dòng)建立平等和諧醫患關(guān)系。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

（三）支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng )新。

促進(jìn)醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫藥高新技術(shù)和創(chuàng )新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險。

四、推動(dòng)完善醫療保障服務(wù)體系

（一）全面推進(jìn)并規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險。

認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗，從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全國推行城鄉居民大病保險制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進(jìn)商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。規范商業(yè)保險機構承辦服務(wù)，規范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風(fēng)險能力。

（二）穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。

加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競爭機制，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務(wù)內容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制。

（三）完善商業(yè)保險機構和醫療衛生機構合作機制。

鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構。利用商業(yè)健康保險公司的專(zhuān)業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買(mǎi)者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)和醫患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節機制對醫療費用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開(kāi)展城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區，強化商業(yè)保險機構對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的監督控制和評價(jià)，增強醫?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。

五、提升管理和服務(wù)水平

（一）加強管理制度建設。

完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設，規范健康保險服務(wù)標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。

（二）切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續提升專(zhuān)業(yè)能力。根據經(jīng)辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

（三）努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，提供即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。發(fā)揮統一法人管理和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，開(kāi)展異地轉診、就醫結算服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等多種方式，提供全方位的咨詢(xún)、查詢(xún)和投訴服務(wù)。運用現代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫療資源，不斷創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式。

（四）提升信息化建設水平。

鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務(wù)平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統，運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等現代信息技術(shù)，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

（五）加強監督管理。

完善多部門(mén)監管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規行為，確保有序競爭。保險監管機構要不斷健全商業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)管理法規制度，完善專(zhuān)業(yè)監管體系。加大商業(yè)健康保險監督檢查力度，強化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節的監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、非理性競爭等行為，規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序。完善城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準入退出、招投標、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經(jīng)辦資格，在全國范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關(guān)查處。

六、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

（一）加強組織領(lǐng)導和部門(mén)協(xié)同。

各地區、各有關(guān)部門(mén)要提高認識，統籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在國務(wù)院和地方各級深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng )新機制，協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)要根據本意見(jiàn)要求，及時(shí)制定配套措施。各?。▍^、市）人民政府要結合實(shí)際制定具體實(shí)施意見(jiàn)，促進(jìn)本地區商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)持續健康發(fā)展。

（二）引導投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長(cháng)期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務(wù)機構，承接商業(yè)保險有關(guān)服務(wù)。各地區要統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。

（三）完善財政稅收等支持政策。

借鑒國外經(jīng)驗并結合我國國情，完善健康保險有關(guān)稅收政策。研究完善城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策。落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補充醫療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅持市場(chǎng)配置資源，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會(huì )資本投資設立專(zhuān)業(yè)健康保險公司，支持各種類(lèi)型的專(zhuān)業(yè)健康保險機構發(fā)展。

（四）營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方參與的監督制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。
 

國務(wù)院辦公廳

2014年10月27日

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