湘發(fā)〔2021〕3號《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》【全文附圖解】

中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)






湘發(fā)〔2021〕3號

為著(zhù)力解決我省醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，現就深化我省醫療保障制度改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、完善公平適度的待遇保障機制

(一)健全基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，按規定合理設置不同級別醫療機構住院起付標準和報銷(xiāo)比例。根據基金支撐能力，按規定穩步提高基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例和統籌基金年度最高支付限額。全面推行城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌。按規定改進(jìn)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，增強門(mén)診共濟保障功能。

(二)嚴格落實(shí)醫療保障待遇清單制度。按照國家醫療保障待遇清單制度要求，規范各級政府決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行國家醫療保障基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

(三)健全統一規范的醫療救助制度。制定湖南省醫療救助辦法。推動(dòng)跨部門(mén)、多層次信息共享，及時(shí)精準識別救助對象。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費政策，健全重點(diǎn)救助對象醫療費用救助機制。實(shí)施住院醫療救助，規范門(mén)診醫療救助，合理確定救助標準，按規定提高年度救助限額。完善重特大疾病醫療救助政策，增強醫療救助托底保障功能。降低醫療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例，嚴格控制政策范圍外自付費用比例，減輕就醫費用負擔。落實(shí)農村貧困患者縣域內住院先診療后付費政策。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，做好醫保扶貧政策與鄉村振興戰略政策銜接。

(四)完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)醫?；饝睋芨?，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。落實(shí)國家關(guān)于特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，按規定有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌使用醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金，按規定提高對基層醫療機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

(五)加快完善多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。進(jìn)一步完善和規范城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險。推動(dòng)商業(yè)健康保險加快發(fā)展，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。加強市場(chǎng)行為監管。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展。落實(shí)國家罕見(jiàn)病、地方病用藥保障政策。

二、健全穩健可持續的籌資運行機制

(六)完善籌資分擔和調整機制。就業(yè)人員參加基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。進(jìn)一步規范繳費基數政策。落實(shí)基本醫療保險基準費率制度，按規定合理確定費率，建立費率動(dòng)態(tài)調整機制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強各級財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，醫療救助地方支出責任由省與市、縣財政按規定共同承擔。

(七)加強和改進(jìn)基本醫療保險參保繳費。深入實(shí)施全民參保計劃。建立完善相關(guān)部門(mén)數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享。有序清理重復參保，做好跨制度參保的待遇銜接。完善個(gè)人參保繳費服務(wù)機制。加強基金征繳，做到應繳盡繳。

(八)鞏固提高醫療保險統籌層次。全面實(shí)行基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調。探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。適時(shí)推進(jìn)省級統籌。

(九)加強基金預算管理和風(fēng)險預警。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，科學(xué)編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，實(shí)施預算績(jì)效管理，建立醫?；鹂?jì)效評價(jià)體系。加強基金中長(cháng)期精算，構建收支平衡機制。加強基金運行監測分析、風(fēng)險評估和預警。

三、建立管用高效的醫保支付機制

(十)加強醫保目錄管理。嚴格執行國家醫保藥品目錄，落實(shí)國家醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整、醫保準入談判結果，執行統一的醫保支付標準。按照國家要求，在2022年年底前將我省原調增的乙類(lèi)藥品全部調出。按照調整權限和規定程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入醫保支付范圍。規范執行診療項目、醫療服務(wù)設施支付范圍及標準。

(十一)創(chuàng )新醫保協(xié)議管理。規范全省基本醫療保險協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合醫保定點(diǎn)條件的醫藥機構納入協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核辦法和退出機制。

(十二)深化醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算辦法，健全醫療保障經(jīng)辦機構與醫療機構之間協(xié)商談判機制，科學(xué)制定總額預算。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)，支持特色中藥服務(wù)和院內制劑的使用。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。適應醫療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng )新，完善醫?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。探索對緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。探索醫保預付周轉金制度，有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫療機構預付部分醫保資金。開(kāi)展醫保付費效能評估，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構積極提供合理、必要的基本醫療服務(wù)。

四、健全嚴密有力的基金監管機制

(十三)改革完善醫?；鸨O管體制。貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2020〕20號)，加強醫?；鸨O管能力建設，健全醫?；鸨O管體制機制。加強醫療保障公共服務(wù)機構內控機構建設，完善醫?；饍炔繉徲嬛贫?。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責。落實(shí)醫療衛生行業(yè)綜合監管機制，實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，形成監管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費。

(十四)創(chuàng )新基金監管方式。建立監督檢查常態(tài)機制，推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管，完善多形式檢查制度。建立智能監控制度，充分利用現代信息科技，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。完善對醫療服務(wù)的監控機制，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。實(shí)施基金運行全過(guò)程績(jì)效管理。建立社會(huì )監督員制度。落實(shí)欺詐騙保舉報獎勵制度。

(十五)依法追究欺詐騙保行為責任。適時(shí)修訂《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》，進(jìn)一步規范監管權限、程序、處罰裁量權基準等。建立醫療保障信用體系，制定湖南省醫療保障信用管理辦法，有效對接社會(huì )信用體系建設，依法依規推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立醫?；鸨O管協(xié)調機制，加強部門(mén)聯(lián)合執法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，嚴厲打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

五、協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

(十六)積極推進(jìn)藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、促進(jìn)市場(chǎng)競爭等原則，實(shí)施全省藥品、醫用耗材集中帶量采購，建立常態(tài)化、規范化運行機制。以醫保支付為基礎，完善集招標、采購、交易、結算、監督為一體的省醫藥集中采購平臺。積極參與區域性、全國性聯(lián)盟采購，全面落實(shí)國家組織藥品、醫用耗材集中采購中標結果。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

(十七)完善醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善藥品、醫用耗材掛網(wǎng)采購政策，治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高。加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整機制，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。逐步理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，降低虛高的檢查檢驗和大型醫用設備檢查治療項目?jì)r(jià)格，逐步提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫等體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格。建立藥品、醫用耗材價(jià)格供應異常變動(dòng)監測預警機制，監測醫藥價(jià)格信息，開(kāi)展藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)。

(十八)增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板，完善全科醫生培養與使用激勵機制，強化基層全科醫療服務(wù)。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。加強公立醫院大型醫用設備配置和使用管理。大力推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體建設，發(fā)展遠程醫療服務(wù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉基層。全面推行鄉村衛生服務(wù)一體化管理和家庭醫生簽約服務(wù)。通過(guò)完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。落實(shí)國家、省、市、縣四級短缺藥品監測預警機制和國家、省兩級應對機制。

(十九)促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度。落實(shí)醫療質(zhì)量安全核心制度，強化診療合理性評價(jià)。完善臨床用藥監測、評價(jià)、超常預警和重點(diǎn)監控藥品管理制度，建立不合理用藥公示和約談制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，提高醫療服務(wù)水平，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與財政補助、醫?；鹬Ц?、薪酬總量等掛鉤。完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度。

六、優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)

(二十)優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，大力推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)標準化、規范化，實(shí)現全省范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。建立全省統一規范的醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。做好各類(lèi)人群參保和醫保關(guān)系跨地區轉移接續，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫直接結算服務(wù)，擴大跨省定點(diǎn)醫療機構覆蓋范圍。深化全省醫療保障系統作風(fēng)建設，建立統一的醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)。

(二十一)高質(zhì)量推進(jìn)醫保信息化建設。按照醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)現與全國醫療保障信息系統互聯(lián)互通。大力推廣醫保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”服務(wù)。強化信息化技術(shù)支撐，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

(二十二)加強醫療保障經(jīng)辦能力建設。構建統一的醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現省、市、縣、鄉、村五級全覆蓋。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，結合參保人數、服務(wù)量等因素，合理確定經(jīng)辦人員力量。各級政府要合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

(二十三)持續推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織的合作，完善激勵約束機制。建立醫療保障重大政策專(zhuān)家咨詢(xún)、社會(huì )聽(tīng)證和法律顧問(wèn)服務(wù)工作制度，發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策支持和技術(shù)支撐作用。

七、強化組織保障

各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。各地各有關(guān)部門(mén)要嚴格按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的統一部署，健全工作機制，將醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標如期實(shí)現。建立部門(mén)協(xié)調機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調和綜合配套。主動(dòng)做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估。改革過(guò)程中遇到重大情況，要及時(shí)向省委、省政府請示報告。

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