豫政辦〔2021〕34號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)






豫政辦〔2021〕34號

各省轄市人民政府、濟源示范區管委會(huì )、各省直管縣（市）人民政府，省人民政府有關(guān)部門(mén)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，維護醫?；鸢踩?，提升醫保治理能力，經(jīng)省政府同意，結合我省實(shí)際，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)，請認真貫徹落實(shí)。

一、主要目標

到2025年，基本建成醫?；鸨O管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、規范化、專(zhuān)業(yè)化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。醫保部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)加強基層黨組織建設，壓實(shí)基層黨員干部工作責任。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管防線(xiàn)。（責任單位：省衛生健康委、省醫保局，各市、縣級政府）

（二）強化政府監管。發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。建立完善政府分管領(lǐng)導任組長(cháng)，醫保、發(fā)展改革、公安、民政、司法、財政等部門(mén)為成員的醫?；鸨O管工作領(lǐng)導小組，統籌協(xié)調重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。強化醫保部門(mén)監管主體責任，落實(shí)其他部門(mén)協(xié)同監管責任。（責任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、審計廳、醫保局、鄉村振興局、大數據局、藥監局、稅務(wù)局，各市、縣級政府）

（三）推進(jìn)行業(yè)自律和醫藥機構自我管理。支持醫藥衛生行業(yè)組織在制定管理規范和技術(shù)標準、執業(yè)行為及管理服務(wù)、行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，引導定點(diǎn)醫藥機構依法、合理使用醫?；?。壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構和從業(yè)人員自我管理主體責任，建立健全醫保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財務(wù)、系統安全等內部管理機制，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。（責任單位：省民政廳、衛生健康委、醫保局、藥監局）

三、推進(jìn)制度體系改革

（一）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，制定隨機抽查事項清單、工作規則，建立完善檢查對象和執法檢查人員名錄庫，依法運用隨機抽查結果。完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監管合力。全面落實(shí)行政執法責任制，推行服務(wù)型行政執法，規范執法權限、程序和處罰標準。積極引入第三方力量參與基金監管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：省財政廳、醫保局）

（二）完善智能監控制度。高起點(diǎn)推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，統一醫保業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，嚴格落實(shí)政務(wù)信息共享要求，依托省數據共享交換平臺，加強部門(mén)間信息交換共享，確保信息互聯(lián)互通。建立統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，強化事前、事中監管，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)監管。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，結算數據全部上線(xiàn)。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。（責任單位：省發(fā)展改革委、財政廳、衛生健康委、醫保局、大數據局、稅務(wù)局、公共資源交易中心）

（三）完善舉報獎勵制度。醫保和財政部門(mén)要嚴格落實(shí)并不斷完善舉報獎勵制度，及時(shí)兌現獎勵資金，激勵群眾和社會(huì )各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公開(kāi)舉報電話(huà)、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強舉報人隱私保護。（責任單位：省財政廳、醫保局）

（四）建立信用管理制度。定點(diǎn)醫藥機構建立健全信息報告制度，定期向醫保部門(mén)報告藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存、醫療服務(wù)項目開(kāi)展情況及財務(wù)信息等，并對其真實(shí)性和完整性負責。推進(jìn)醫保信用體系建設，建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，加強對定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價(jià)、績(jì)效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責任單位：省發(fā)展改革委、衛生健康委、市場(chǎng)監管局、醫保局）

（五）健全綜合監管制度。完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度和協(xié)同執法工作機制，推行網(wǎng)格化管理，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通。依托省數據共享交換平臺，對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規規定和職責權限對有關(guān)單位和個(gè)人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫保部門(mén)負責研究制定基金監管相關(guān)政策并組織實(shí)施，對納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用進(jìn)行監督管理，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。發(fā)展改革部門(mén)負責把醫保信用體系納入全省信用體系統籌建設，協(xié)助推動(dòng)實(shí)施醫保信用聯(lián)合獎懲工作機制。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等違法犯罪活動(dòng)，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件線(xiàn)索開(kāi)展偵查。財政部門(mén)負責對醫?；饘?shí)行收支兩條線(xiàn)管理的情況進(jìn)行監督檢查，足額安排財政補助資金以及舉報獎勵資金。衛生健康部門(mén)負責加強對醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，對醫療機構的違法違規行為依法依規嚴厲查處。審計部門(mén)負責對各統籌地區執行醫保政策情況及醫?；鹗罩闆r進(jìn)行審計監督，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，藥監部門(mén)負責執業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監管部門(mén)、藥監部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。民政、司法、人力資源社會(huì )保障、鄉村振興、大數據、稅務(wù)和銀保監等部門(mén)負責加強與醫保部門(mén)信息對接，及時(shí)提供相關(guān)數據，強化信息共享。其他部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。（責任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、審計廳、市場(chǎng)監管局、醫保局、鄉村振興局、藥監局、大數據局、稅務(wù)局、河南銀保監局，各市、縣級政府）

（六）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與基金監管，實(shí)現政府監管、社會(huì )和輿論監督良性互動(dòng)。逐步建立信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構要定期向社會(huì )公開(kāi)醫?；鸬氖杖?、支出、結余等情況；定點(diǎn)醫藥機構要及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。建立社會(huì )監督員制度，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。主動(dòng)邀請新聞媒體、社會(huì )監督員參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式和門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾號等載體，真實(shí)、公正宣傳報道打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：省委宣傳部、省衛生健康委、醫保局）

四、完善保障措施

（一）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。嚴格執行國家醫?；鹗褂帽O督管理條例及其配套辦法，加快制定我省醫?；鸨O管相關(guān)配套規定。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，強化協(xié)議條款及指標約束作用，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，完善退出機制。健全醫保監控機制，將監管對象由醫藥機構延伸至醫務(wù)人員、參保人員、醫保經(jīng)辦機構，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（責任單位：省司法廳、衛生健康委、醫保局、藥監局）

（二）強化醫?；鸨O督檢查能力保障。完善醫?；鸨O管機制，建立健全醫?；鸨O管執法體系。理順醫保行政監管與協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問(wèn)責，筑牢內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫保服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。（責任單位：省委編辦、省財政廳、衛生健康委、醫保局）

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保行為。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)瑴蚀_定性欺詐騙保行為，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫保部門(mén)依法依規加大行政處罰力度；對欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥監部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰；經(jīng)醫保等相關(guān)部門(mén)查實(shí)，將欺詐騙保情節嚴重的單位和個(gè)人依法納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。（責任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、衛生健康委、醫保局、藥監局，各市、縣級政府）

（四）統籌推進(jìn)醫療保障相關(guān)制度改革。加強醫?；疬\行管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。嚴格落實(shí)國家醫保待遇清單制度，深化醫保支付方式改革，落實(shí)醫共體總額預算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，支持引導分級診療，完善醫保服務(wù)協(xié)議、結算管理，增強醫保對醫藥服務(wù)的激勵約束作用。強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。（責任單位：省財政廳、衛生健康委、醫保局，各市、縣級政府）

（五）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，嚴格執行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫用耗材和國家醫保談判藥品采購使用的監管，完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。實(shí)施差異化的起付標準和醫保報銷(xiāo)比例政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，發(fā)揮家庭醫生“守門(mén)人”作用，引導參保人員充分利用基層醫療衛生服務(wù)在基層首診、向基層轉診。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高治理。（責任單位：省財政廳、衛生健康委、市場(chǎng)監管局、醫保局）

五、工作要求

（一）強化組織領(lǐng)導。各級政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統籌協(xié)調、積極推進(jìn)。醫保部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、審計、市場(chǎng)監管、鄉村振興、大數據、藥監、稅務(wù)、銀保監等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。

（二）健全工作機制。建立基金監管激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，形成監管合力。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（三）加強宣傳引導。各地、各有關(guān)部門(mén)要采取多種形式大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要性，動(dòng)員社會(huì )各界共同推進(jìn)監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會(huì )共識，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。






 

河南省人民政府辦公廳

2021年7月17日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/118431.html

本文關(guān)鍵詞： 豫政辦, 河南省, 辦公廳, 醫療保障, 基金, 監管, 制度, 體系, 改革, 實(shí)施意見(jiàn)