渝醫保發(fā)〔2021〕32號《重慶市醫療保障局關(guān)于做好城鎮職工高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障的通知》

重慶市醫療保障局關(guān)于做好城鎮職工高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障的通知





渝醫保發(fā)〔2021〕32號

各區縣（自治縣）醫療保障局，兩江新區社會(huì )保障局、高新區政務(wù)服務(wù)和社會(huì )事務(wù)中心、萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區人力社保局：

為加快推進(jìn)城鎮職工高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）患者門(mén)診用藥保障全覆蓋，進(jìn)一步減輕“兩病”患者醫療費用負擔，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫保局財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕5號）相關(guān)規定，結合城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥保障工作經(jīng)驗，現就做好城鎮職工“兩病”門(mén)診用藥保障有關(guān)要求通知如下：

一、適用人群

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長(cháng)期門(mén)診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）的“兩病”患者。

二、診斷管理

（一）診斷機構

診斷機構擴大到我市一、二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構（我市城鄉居民醫保“兩病”診斷機構一并參照執行），取得執業(yè)醫師資格的醫生作為診斷醫師。

（二）診斷確定

1．參保人在醫療機構申報或在就醫過(guò)程中符合“兩病”診斷標準的，可申請“兩病”門(mén)診用藥保障待遇；符合我市門(mén)診特殊疾病準入標準的，也可按規定申請門(mén)診特殊疾病待遇。由就診醫療機構在醫保信息系統為其辦理“兩病”門(mén)診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案（新的信息系統建設完成前需建立紙質(zhì)檔案），并將相關(guān)信息推送到醫保“兩病”管理平臺。

“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫憑證，直接憑社會(huì )保障卡或電子醫保憑證就醫。對確需辦理“兩病”就醫憑證的，也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證。

2．已經(jīng)享受我市職工醫保高血壓、糖尿病門(mén)診特殊疾病待遇的患者可自愿申請成為我市“兩病”門(mén)診用藥保障對象。

3．未享受門(mén)診特殊疾病待遇但已經(jīng)在衛生健康部門(mén)實(shí)行規范化管理的職工醫保“兩病”參保人可在對其進(jìn)行規范化管理的醫療機構申請成為我市“兩病”門(mén)診用藥保障對象。

4．我市城鄉居民基本醫療保險“兩病”門(mén)診用藥保障與我市職工醫保“兩病”門(mén)診用藥保障實(shí)行互認，轉換參保險種時(shí)無(wú)需重復檢查。

三、用藥保障

我市“兩病”門(mén)診用藥保障待遇與門(mén)診特殊疾病待遇不重復享受。“兩病”門(mén)診用藥保障對象符合我市門(mén)診特殊疾病準入標準的，也可按規定申請享受門(mén)診特殊疾病待遇，同時(shí)停止享受“兩病”門(mén)診用藥保障待遇。

“兩病”患者門(mén)診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門(mén)診特殊疾病規定的“兩病”檢驗檢查項目；優(yōu)先選用集中帶量采購藥品，今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執行。 

“兩病”患者門(mén)診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調節血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

“兩病”患者門(mén)診用藥通過(guò)按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

（一）按項目付費。“兩病”患者在我市所有醫保定點(diǎn)醫療機構（含社區衛生服務(wù)站）或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用，扣除起付線(xiàn)按規定的報銷(xiāo)比例、限額報銷(xiāo)后，剩余費用由本人承擔。醫保經(jīng)辦機構根據醫療機構或定點(diǎn)零售藥店實(shí)際發(fā)生的醫保范圍內的報銷(xiāo)費用按月?lián)芨?。按項目付費的具體支付標準：

1．報銷(xiāo)比例：（1）在二級及以下醫療機構：集中帶量采購藥品報銷(xiāo)比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷(xiāo)比例為80%。（2）在三級醫療機構就醫的，報銷(xiāo)比例為80%。

2．起付線(xiàn)：在二級及以下醫療機構不設起付線(xiàn)，三級醫療機構起付線(xiàn)為880元（三級中醫院為440元）。  

3．報銷(xiāo)限額：（1）隨用人單位參加職工醫保人員及以個(gè)人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷(xiāo)限額為1400元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報銷(xiāo)限額為2800元/人·年；（2）以個(gè)人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷(xiāo)限額為1000元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報銷(xiāo)限額為2000元/人·年。

（二）按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參?；颊?，可選擇按人頭付費的保障方式。“兩病”參?；颊咦栽高x擇居住地或工作地一個(gè)鄉鎮衛生院或一個(gè)社區衛生服務(wù)中心作為本人“兩病”門(mén)診定點(diǎn)治療機構（見(jiàn)附件）。定點(diǎn)治療機構負責患者的門(mén)診治療服務(wù)（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿(mǎn)足患者門(mén)診治療服務(wù)需求。費用由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算（城鎮職工、城鄉居民“兩病”按人頭付費考核清算辦法由開(kāi)展此項工作的區縣根據實(shí)際情況具體制定，當年中途選擇的按實(shí)際月份計算）。

四、復診續方

“兩病”患者的治療機構為我市所有醫保定點(diǎn)醫療機構（含社區衛生服務(wù)站）。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫保支付結合的模式，通過(guò)建立電子處方流轉平臺實(shí)現實(shí)時(shí)結算，“兩病”患者可憑醫保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫院開(kāi)具的電子處方，到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉平臺的定點(diǎn)藥店購藥，按規定報銷(xiāo)相關(guān)費用。

單張處方給藥劑量不超過(guò)12周的實(shí)際用量。

享受“兩病”門(mén)診用藥保障待遇的參保人員，連續6個(gè)月以上未進(jìn)行門(mén)診治療的，暫停享受“兩病”門(mén)診用藥保障待遇。因客觀(guān)原因造成暫停的，可在就診醫療機構登記恢復待遇。

五、異地就醫

辦理了跨省異地就醫備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫保定點(diǎn)醫療機構就醫的，按異地就醫規定執行；在市外異地非直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫保定點(diǎn)醫療機構就醫，由參保人員先行墊付相關(guān)費用，再到參保地醫保經(jīng)辦機構按本辦法的規定報銷(xiāo)。

六、工作要求

（一）提高認識，加大宣傳培訓力度。各區縣要充分認識做好“兩病”門(mén)診用藥保障工作的重要意義，堅決落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，積極開(kāi)展“兩病”危害性和門(mén)診用藥政策宣傳，及時(shí)開(kāi)展對定點(diǎn)機構的人員的培訓，盡快實(shí)現“兩病”患者全覆蓋，實(shí)現早發(fā)現、早治療。

（二）加強監管，維護基金安全。各區縣要做好監督管理工作，通過(guò)欺詐騙保舉報獎勵制度、社會(huì )監督機制、定期與不定期的檢查等措施，落實(shí)監督管理的責任。

（三）加大帶量采購力度，做好供應保障。各區縣要在前期集中帶量采購工作的基礎上，進(jìn)一步加大“兩病”藥品帶量采購和使用執行力度。要指導和協(xié)調相關(guān)定點(diǎn)醫療機構和藥店優(yōu)先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保采購“兩病”藥品配得齊、開(kāi)得出、用得上。

本通知從2021年7月1日起執行。

附件：重慶市職工醫保“兩病”門(mén)診用藥保障登記表（略）







 

重慶市醫療保障局

2021年6月24日

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