渝人社發(fā)〔2012〕102號《重慶市人力資源和社會(huì )保障局重慶市衛生局關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法的通知》

重慶市人力資源和社會(huì )保障局重慶市衛生局關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法的通知






渝人社發(fā)〔2012〕102號

各區縣（自治縣）人力資源和社會(huì )保障局、衛生局，北部新區社會(huì )保障局：

根據《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號）精神，市人力資源和社會(huì )保障局、市衛生局制定了《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。





 

重慶市人力資源和社會(huì )保障局

重慶市衛生局

二〇一二年五月二十五日



 

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法




 

第一章 總 則

第一條 為加強城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫的基本需求，根據《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉居民合作醫療保險的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保居民），所患疾病在本辦法規定的特殊疾病病種范圍內，需要長(cháng)期門(mén)診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾?。?br />
1.血友??；

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮痛治療；

4.腎功能衰竭的門(mén)診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；

6.嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機會(huì )性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟??；

10.兒童白血病。

（二）慢性?。?br />
1.高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿?。毙?、２型；

3.冠心??；

4. 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

8.結核??；

9.風(fēng)濕性心瓣膜??；

10.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎；

11.慢性肺源性心臟??；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區縣在參加市級統籌前，已辦理完特殊疾病資格認可手續，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標準的原則，繼續執行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》（附件1）。

第五條 參保居民申請特殊疾病應經(jīng)指定的醫療機構診斷（以下稱(chēng)診斷醫療機構）。診斷醫療機構由區縣人力社保行政部門(mén)征求同級衛生行政部門(mén)意見(jiàn)后，在二級及以上資格的醫療保險定點(diǎn)機構中確定，并由醫療保險經(jīng)辦機構與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區縣醫療保險經(jīng)辦機構和診斷醫療機構分別報市人力社保部門(mén)和當地衛生行政部門(mén)備案。

《重慶市醫療保險特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議》由重慶市社會(huì )保險局制定。

 

第二章 資格申報

第六條 參保居民辦理特殊疾病應向區縣醫療保險經(jīng)辦機構或其指定的機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受理機構）申報并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復印件或社會(huì )保障卡原件、復印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應按第六條重新申報。

 

第三章 診斷管理

第八條 受理機構對參保居民的申報資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當地醫療保險經(jīng)辦機構匯總。

第九條 醫療保險經(jīng)辦機構每月組織診斷醫療機構和申報人員集中開(kāi)展檢查診斷工作。參保居民應準備本人的病史資料或二級以上醫院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機構。

第十條 診斷醫療機構應成立特殊疾病診斷工作組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工作組），具體負責被指定范圍的特殊疾病資格審核認定工作。工作組由分管院領(lǐng)導、醫保辦負責人、紀檢部門(mén)負責人和3名以上專(zhuān)家組成。診斷專(zhuān)家應具有相應診斷資質(zhì)的副主任職稱(chēng)以上醫師（高血壓、糖尿病、結核病、精神病、唇腭裂可由具有相應診斷資質(zhì)的主治醫師以上職稱(chēng)人員承擔）。

第十一條 診斷醫療機構應按照《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫(xiě)《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷證明書(shū)》。

第十二條 每月底前診斷醫療機構對診斷結果在《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》內形成結論，交當地醫療保險經(jīng)辦機構。經(jīng)辦機構對合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫療保險特殊疾資格證》；對不合格的，將申報資料和《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》退還申報人。

第十三條 人力社保部門(mén)會(huì )同衛生行政部門(mén)應加強對特殊疾病的管理，重點(diǎn)對特殊疾病資格認定工作的監督檢查；定點(diǎn)醫療機構應對特殊疾病患者治療情況建立健全個(gè)人檔案，對治愈的要及時(shí)報告協(xié)議方的醫療保險經(jīng)辦機構，同時(shí)告知患者通過(guò)單位或本人主動(dòng)到經(jīng)辦機構申請其資格注銷(xiāo)；醫療保險經(jīng)辦機構應對患者資格情況定期或不定期組織復查，發(fā)生的檢查費用由統籌基金支付，對復查結果不具備特殊疾病條件的，醫療保險經(jīng)辦機構憑核查的有關(guān)資料注銷(xiāo)其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應按時(shí)足額繳納醫療保險費，一個(gè)自然年度內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續繳費的重新按本辦法規定申請辦理。

 

第四章 就醫管理

第十五條 特殊疾病患者就醫時(shí)，應向定點(diǎn)醫療機構出示本人社會(huì )保障卡和特殊疾病證件，定點(diǎn)醫療機構應對患者身份進(jìn)行核查。

第十六條 特殊疾病實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)就醫。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫療機構。

對慢性病原則上不到三級醫療機構門(mén)診治療，確因病情需到三級醫院治療的，可憑本人選定的二級定點(diǎn)醫療機構出具轉診證明到醫療保險經(jīng)辦機構申請變更到1所三級醫療機構進(jìn)行門(mén)診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點(diǎn)醫療機構一年內不得變更，如確需變更，應填寫(xiě)《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊病定點(diǎn)醫療機構變更申請審批表》，經(jīng)區縣醫療保險經(jīng)辦機構批準。

第十八條 定點(diǎn)醫療機構應依據認定的病種，結合病情合理治療，合理用藥。

 

第五章 費用報銷(xiāo)

第十九條 特殊疾病患者門(mén)診治療后，由城鄉居民合作醫療保險基金報銷(xiāo)的費用，應符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病醫藥費用報銷(xiāo)范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門(mén)診醫療費用，按規定應由參保人員個(gè)人負擔的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫療機構結算付費；應由統籌基金支付的，定點(diǎn)醫療機構應于次月５日前，向參保所在地的醫療保險經(jīng)辦機構申報上月特殊疾病門(mén)診醫療費用，同時(shí)報送《重慶市城鄉居民合作醫療保險門(mén)診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險門(mén)診特殊病種費用結算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門(mén)診醫藥費報銷(xiāo)實(shí)行與住院相同的報銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)，其起付線(xiàn)一年計算1次（一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算），封頂線(xiàn)與住院合并計算，直至當年的成年人報銷(xiāo)封頂線(xiàn)；兒童重大疾病住院和門(mén)診的累加封頂線(xiàn)一檔10萬(wàn)元，二檔15萬(wàn)元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門(mén)診醫藥費不設報銷(xiāo)起付線(xiàn)，實(shí)行按比例、限額的辦法。每次報銷(xiāo)比例為一級醫療機構80%、二級60%、三級40%，年報銷(xiāo)限額為1000元/年、人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷(xiāo)限額增加200元。


 

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫保待遇，按照重慶市人力資源和社會(huì )保障局等5部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉居民合作醫療保險的實(shí)施意見(jiàn)的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號）規定執行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛生局等部門(mén)關(guān)于開(kāi)展兒童重大疾病醫療保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號）規定執行。


 

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。

第二十六條 本辦法從區縣加入市級統籌之日起施行。





附件：

1：重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準

2：重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病門(mén)診費用報銷(xiāo)范圍





 

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