川辦發(fā)〔2021〕85號《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》

四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知





川辦發(fā)〔2021〕85號

各市(州)、縣(市、區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，有關(guān)單位：

《四川省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹執行。

一、積極穩妥推進(jìn)。建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各級人民政府要統籌安排，科學(xué)決策，確保在2022年10月底前出臺實(shí)施細則，2023年1月開(kāi)始施行。各統籌地區要結合實(shí)際細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。各統籌地區實(shí)施細則公布后15日內向省醫保局備案。省醫保局、財政廳要會(huì )同有關(guān)部門(mén)(單位)加強對各地的工作指導。

二、強化工作協(xié)同。建立醫保、財政、衛生健康、藥品監管等部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)監管服務(wù)機制，加強對醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為。建立人力資源社會(huì )保障、醫保部門(mén)數據共享交換機制，及時(shí)共享統籌地區不同制度的退休人員基本養老金平均水平等相關(guān)數據。做好門(mén)診費用與住院費用支付政策的銜接，穩步提高門(mén)診保障待遇水平。

三、注重宣傳引導。創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。





 

四川省人民政府辦公廳

2021年12月28日


 

四川省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法



 

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門(mén)診待遇保障問(wèn)題,切實(shí)減輕其醫療費用負擔,根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號),制定本實(shí)施辦法。

第二條 按照既盡力而為、又量力而行原則,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革,將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù),建立健全門(mén)診共濟保障機制,提高醫?；鹗褂眯?逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實(shí)現制度更加公平更可持續。

第三條 本辦法適用于參加我省職工醫保的人員(含退休人員及靈活就業(yè)人員)。


 

第二章 完善個(gè)人賬戶(hù)

第四條 改進(jìn)職工醫保參保人員個(gè)人賬戶(hù)計入辦法,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%。

退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度按照基本醫療保險統籌地區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌地區)制定實(shí)施改革政策當年基本養老金平均水平的2%左右確定。

參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第五條 個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。

個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用,在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用,參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長(cháng)期護理保險等由政府開(kāi)展的與醫療保障相關(guān)的社會(huì )保險的個(gè)人繳費。

個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。各統籌地區要健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法,做好收支信息統計。


 

第三章 強化門(mén)診共濟保障

第六條 調整職工醫保統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后,增加的統籌基金主要用于增強門(mén)診共濟保障,將參保人員在定點(diǎn)醫療機構、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診費用、購藥費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫藥費)納入職工醫保統籌基金支付范圍,提高參保人員門(mén)診保障水平。

第七條 參加職工醫保并在待遇享受期內的人員,按規定享受職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障待遇。

參加統賬結合和單建統籌繳費費率與統賬結合單位繳費費率一致的人員,按年度設起付線(xiàn),一個(gè)自然年度內,在職職工起付線(xiàn)200元、退休人員150元;支付比例為三級定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫療機構60%,退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10%;年度支付限額由各統籌地區依據基金運行情況確定,退休人員年度支付限額可適當增加。

單建統籌繳費費率低于統賬結合單位繳費費率的人員,普通門(mén)診費用統籌保障待遇由各統籌地區結合本地實(shí)際自行確定。

第八條 參加職工醫保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”)患者,其認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥保障保持一致。

“兩病”患者符合門(mén)診慢特病標準的,納入門(mén)診慢特病管理范圍,執行門(mén)診慢特病政策,不得重復享受待遇。

第九條 各統籌地區可根據醫?；鸪惺苣芰?逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍,將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入門(mén)診慢特病保障范圍。

對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。逐步探索統一全省門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)、認定標準、支付范圍、保障水平等內容。

第十條 門(mén)診共濟保障方式主要包括普通門(mén)診費用統籌保障、“兩病”門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等。對政策范圍內個(gè)人自付的醫藥費用,可納入補充醫療保險(包括職工大額醫療費用補助或公務(wù)員醫療補助等)支付范圍,按各統籌地區相應規定執行。


 

第四章 管理與監督

第十一條 建立完善與門(mén)診共濟保障相適應的監督管理機制,完善管理服務(wù)措施,創(chuàng )新制度運行機制,引導參保人員合理利用醫療資源,確保醫?；鹌椒€運行,充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。

第十二條 建立健全醫?；鸢踩揽貦C制,嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》,全面加強對定點(diǎn)醫藥機構醫療服務(wù)行為、藥品及醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存等的監督和管理,實(shí)現醫?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監管。

納入門(mén)診共濟保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應當定期向醫保經(jīng)辦機構報告流轉處方、藥品進(jìn)銷(xiāo)存臺賬和財務(wù)核算賬目,以實(shí)現基金監管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉變。

加強門(mén)診醫療費用醫保大數據智能監控,嚴厲打擊過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現等欺詐騙保違法違規行為,確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十三條 建立個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制,進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶(hù)管理辦法,嚴格執行基金收支預算管理,加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算、支付等環(huán)節的審核,實(shí)現對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理,確?；鹌椒€運行。建立健全基金管理內控制度,完善經(jīng)辦和稽核、會(huì )計和出納等不相容崗位相互制約機制,防范化解內部監管風(fēng)險。

第十四條 拓展普通門(mén)診統籌保障服務(wù)范圍,將資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷(xiāo)存管理系統與醫保系統對接、且滿(mǎn)足對所售藥品實(shí)現電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統籌保障服務(wù)范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

第十五條 強化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理,將優(yōu)先使用醫保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價(jià)格監管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入協(xié)議管理,強化協(xié)議條款及指標約束作用,健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系,引導定點(diǎn)醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務(wù)。

將使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理,發(fā)揮基金監管的激勵和約束作用。

完善全省統一的醫療保障信息平臺功能,積極推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。

推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設,完善分級診療和家庭醫生簽約服務(wù),規范長(cháng)期處方管理,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施,規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

第十六條 完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制,加強門(mén)診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種,推行按病種付費。有條件的統籌地區可結合按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費等工作實(shí)際,探索門(mén)診統籌支付方式改革;對不宜打包付費的門(mén)診費用,可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

 

第五章 附則

第十七條 省醫保局、財政廳可根據國家部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,對門(mén)診共濟保障和個(gè)人賬戶(hù)相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調整。

第十八條 本辦法由省醫保局負責解釋。

第十九條 本辦法自2022年2月1日起施行,有效期5年。

此前規定與本實(shí)施辦法不一致的,以本實(shí)施辦法為準。

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