渝府辦發(fā)〔2022〕16號《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)






渝府辦發(fā)〔2022〕16號

各區縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，經(jīng)市政府同意，現就建立健全我市職工醫保門(mén)診共濟保障機制提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區雙城經(jīng)濟圈建設等重要指示要求，既盡力而為、又量力而行，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，將門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，穩步推進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，進(jìn)一步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現職工醫保制度更加公平、更可持續。

（二）主要目標。到2022年底，職工醫保門(mén)診共濟保障政策措施得到進(jìn)一步明確和細化。到2023年底，全面建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度，將普通門(mén)診醫療費用納入醫?；鹬Ц斗秶?，政策范圍內支付比例不低于50%;職工醫?；鸾Y構更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機制更加完善，門(mén)診統籌管理和基金監管機制更加健全，醫保制度更加公平可持續。

二、主要措施

（一）完善職工醫保門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┍Ｕ蠙C制。

統一并規范職工醫保門(mén)診慢特病保障政策。根據我市醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入保障范圍。根據診療需要，合理確定門(mén)診慢特病支付比例和支付范圍。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

（二）建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度。

1.明確保障范圍。普通門(mén)診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診醫療費用實(shí)行限額支付，在一個(gè)自然年度內累計計算，超過(guò)起付標準后由統籌基金按比例支付。按照權利與義務(wù)對等的原則，根據我市醫?；鸪惺苣芰茖W(xué)確定年度起付標準、支付限額和支付比例，在職職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。

2.增強保障功能。建立調整機制，根據參保人員門(mén)診醫療費用負擔情況和醫?；鸪惺苣芰?，動(dòng)態(tài)調整普通門(mén)診統籌的起付標準、支付限額、支付比例。拓展保障范圍，支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統籌保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

3.強化制度協(xié)同。做好普通門(mén)診費用與門(mén)診慢特病、住院費用支付政策的銜接。醫?；饘Σ煌拈T(mén)診共濟保障方式不重復支付。同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌制度，逐步提高保障水平。

（三）推進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革。

1.改進(jìn)計入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按照實(shí)施改革當年退休人員基本養老金平均水平的2%確定。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

2.規范使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費，以及退休人員本人的職工大額醫療互助保險繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（四）強化職工醫保門(mén)診共濟保障管理。

1.加強醫?；鸨O管。進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫?；鹌椒€運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，強化對門(mén)診醫療費用的智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過(guò)度診療、不合理用藥、門(mén)診套現等違法違規行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。

2.加強就醫服務(wù)管理。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，強化定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導有關(guān)機構規范提供診療和用藥保障服務(wù)。積極推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理、完善門(mén)診慢特病管理等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。

3.加強支付方式管理。加強門(mén)診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診慢特病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。落實(shí)國家有關(guān)規定，科學(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容。各區縣（自治縣）政府要高度重視，加強組織領(lǐng)導，抓好工作落實(shí)。市級醫保、財政、衛生健康、藥監等部門(mén)要建立協(xié)調機制，分工負責、協(xié)同推進(jìn)，形成工作合力。

（二）分步穩妥推進(jìn)。市醫保局要會(huì )同市財政局等部門(mén)，結合我市實(shí)際，進(jìn)一步明確和細化政策措施，研究出臺職工醫保門(mén)診共濟保障實(shí)施細則，分類(lèi)保障、分步實(shí)施，合理設置過(guò)渡期，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡，逐步實(shí)現改革目標。

（三）加強宣傳解讀。各區縣（自治縣）政府、市政府有關(guān)部門(mén)要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。





 

重慶市人民政府辦公廳

2022年1月28日

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