豫政辦〔2016〕196號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展困難群眾大病補充醫療保險工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展困難群眾大病補充醫療保險工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）

豫政辦〔2016〕196號

各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):

大病補充醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病補充保險)是在城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度的基礎上,對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項醫療保障制度,是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。2014年以來(lái),省政府在焦作市啟動(dòng)困難群眾大病補充醫療保險試點(diǎn),積極探索大病補充保險與精準扶貧的制度性結合、全民醫保體系的制度性完善,初步探索出了一條發(fā)揮政府作用、利用商業(yè)保險功能、解決困難群眾因病致貧問(wèn)題的路子。建立困難群眾大病補充保險制度,對減輕困難群眾大病醫療費用負擔,進(jìn)一步發(fā)揮醫療保障托底保障功能具有重要意義。經(jīng)省政府同意,現就我省開(kāi)展困難群眾大病補充保險工作提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體目標

2017年1月1日起,在全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補充保險制度,為困難群眾構建基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助、慈善救助等多層次醫療保障體系,著(zhù)力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題,使大病患者得到及時(shí)有效救治。到2020年,全省困難群眾個(gè)人就醫負擔大幅減輕,健康水平明顯提高。

二、主要原則

(一)堅持以人為本,保障最需。通過(guò)建立困難群眾大病補充保險制度,進(jìn)一步提高困難群眾大病保障水平,減輕困難群眾就醫負擔,解決困難群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

(二)堅持統籌協(xié)調,政策聯(lián)動(dòng)。加強城鄉居民基本醫療保險、大病保險、大病補充保險、醫療救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接,充分發(fā)揮協(xié)同互補作用,形成對困難群眾的保障合力。

(三)堅持政府主導,專(zhuān)業(yè)承辦。強化政府對大病補充保險的政策制定、組織協(xié)調、保障監督責任,采取政府購買(mǎi)服務(wù)、商業(yè)保險機構承辦的方式,發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,提高大病補充保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(四)堅持穩步推進(jìn),持續實(shí)施。大病補充保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和困難群眾負擔能力相適應。遵循收支平衡、保本微利原則,建立健全風(fēng)險分擔機制、動(dòng)態(tài)調整機制和醫療費用控制機制,充分發(fā)揮保險基金的運行效益,確保大病補充保險穩健運行和可持續發(fā)展。

三、保障內容

(一)保障對象與范圍。

1.困難群眾大病補充保險保障對象為具有我省戶(hù)口,參加城鄉居民基本醫療保險的居民,且符合下列條件之一的:

(1)建檔立卡貧困人口;

(2)特困人員救助供養對象;

(3)城鄉最低生活保障對象。

對困難群眾大病補充保險保障對象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建檔立卡貧困人口脫貧的,或者不再符合特困人員救助供養或者城鄉最低生活保障對象條件的,不再納入困難群眾大病補充保險保障范圍。

2.保障范圍。困難群眾大病補充保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險、大病保險相銜接。困難群眾患病發(fā)生的住院醫療費用,經(jīng)基本醫療保險、大病保險按規定報銷(xiāo)后,由大病補充保險對個(gè)人負擔的合規醫療費用再次給予報銷(xiāo)。大病補充保險與城鄉居民基本醫療保險、大病保險的報銷(xiāo)范圍一致、運行年度一致,自每年的1月1日起至12月31日止。合規醫療費用與城鄉居民大病保險的范圍一致。

(二)資金籌集。省財政建立困難群眾大病補充保險財政專(zhuān)賬,籌資標準按照每人每年一定數額確定,并根據保障對象數量、財政收入增長(cháng)率、社會(huì )衛生費用增長(cháng)率等指標變化,對籌資標準動(dòng)態(tài)調整。2017年按照年人均60元的標準籌集資金。省、省轄市、縣(市、區)財政按30%、30%、40%的比例分級承擔;對省直管縣(市)和財政直管縣(市),省財政負擔60%,縣(市)財政負擔40%。

(三)統籌層次。困難群眾大病補充保險實(shí)行省級統籌,以省為單位籌集、管理和使用大病補充保險資金,提高資金使用效益,增強大病補充保險抗風(fēng)險能力。全省統一組織實(shí)施、統一資金管理、統一報銷(xiāo)政策。2017年焦作市繼續試點(diǎn),2018年開(kāi)始納入省級統籌范圍。

(四)報銷(xiāo)標準?？茖W(xué)合理設置大病補充保險報銷(xiāo)起付線(xiàn),按照醫療費用高低分段確定支付比例,原則上醫療費用越高報銷(xiāo)比例越高。困難群眾住院費用經(jīng)城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)后一個(gè)參保年度內個(gè)人累計負擔的合規自付醫療費用,在大病保險起付線(xiàn)以?xún)?含)的部分,直接由大病補充保險按政策報銷(xiāo);超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的部分,首先由大病保險報銷(xiāo),剩余部分由大病補充保險按政策報銷(xiāo)?？缒甓葐未巫≡呵液弦幾愿夺t療費用超過(guò)起付線(xiàn)的,按出院年度大病補充保險補償政策執行。2017年全省困難群眾大病補充保險起付線(xiàn)為3000元,3000—5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷(xiāo),5000—10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷(xiāo),10000—15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷(xiāo),15000—50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷(xiāo),50000元以上按90%的比例報銷(xiāo),不設封頂線(xiàn)。以后年度,根據籌資標準、保障對象、保障水平、醫療費用的變化,對大病補充保險報銷(xiāo)標準實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

四、經(jīng)辦方式

(一)商業(yè)保險機構經(jīng)辦。通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式,由商業(yè)保險機構承辦困難群眾大病補充保險,實(shí)現政府主導、商業(yè)運作、管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)。為與城鄉居民基本醫療保險制度、城鄉居民大病保險制度銜接,確保大病補充保險穩健運行,2017年為大病補充保險試行期。試行期間,為保證醫保經(jīng)辦的延續性,由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)確定商業(yè)保險機構承辦,進(jìn)一步探索建立省域范圍內完善的商業(yè)保險經(jīng)辦機制。2018年開(kāi)始,統一全省醫保經(jīng)辦體系,全省城鄉居民大病保險與困難群眾大病補充保險實(shí)行統一招標、統一經(jīng)辦。

(二)規范合同管理。省人力資源社會(huì )保障部門(mén)制定全省統一的困難群眾大病補充保險合同范本,與商業(yè)保險機構簽訂承辦大病補充保險合同,明確雙方的責任、權利和義務(wù),合同期限與城鄉居民大病保險保持一致。因違反合同約定或者發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或者解除合作,并依法追究責任。

(三)嚴格資金管理。省財政部門(mén)根據省人力資源社會(huì )保障部門(mén)申請,將大病補充保險資金按合同約定撥付給中標商業(yè)保險機構。省財政部門(mén)和省人力資源社會(huì )保障部門(mén)要嚴格按照財務(wù)會(huì )計制度規定,加強大病補充保險資金管理,專(zhuān)賬管理、專(zhuān)項核算。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。商業(yè)保險機構對承辦大病補充保險獲得的保費要實(shí)行單獨核算,確保資金安全,保證償付。對騙取、套取大病補充保險資金的單位或者個(gè)人,要嚴格追究相關(guān)人員責任。

(四)建立風(fēng)險分擔機制。遵循收支平衡、保本微利原則,合理控制保險機構盈利率。2017年試行期間,商業(yè)保險機構年度盈利率暫按當年大病補充保險資金的5%(含運營(yíng)成本)控制。2018年正式運行后,綜合考慮城鄉居民大病保險的盈利率和2017年試運行情況再作適當調整。2017年大病補充保險盈虧平衡點(diǎn)暫定為95%,如年度內理賠支出低于95%,結余部分納入大病補充保險累計盈余資金管理;如年度內理賠支出達到或者超過(guò)95%,商業(yè)保險機構向大病補充保險實(shí)施部門(mén)提交審計報告后,由大病補充保險實(shí)施部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)組織審核評估,超出部分5%(含)范圍內由大病補充保險承保機構承擔,其余部分用累計盈余資金進(jìn)行補充,不足部分經(jīng)省政府批準后給予補貼或者對投保標準進(jìn)行調整。由于商業(yè)保險機構自身原因造成多賠或者超賠的,相應支出由商業(yè)保險機構承擔。

(五)實(shí)行即時(shí)結報。商業(yè)保險機構要建立困難群眾大病補充保險結算信息系統,經(jīng)省人力資源社會(huì )保障部門(mén)授權,與城鄉居民基本醫療保險信息系統、大病保險信息系統對接,實(shí)現信息互聯(lián)互通和必要的信息交換、數據共享,在定點(diǎn)醫療機構實(shí)現城鄉居民基本醫療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。對單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn),但年內多次住院且累計超過(guò)起付線(xiàn)的,商業(yè)保險機構要及時(shí)、便捷支付。對符合報銷(xiāo)條件而沒(méi)有及時(shí)報銷(xiāo)的大病病人,商業(yè)保險機構要主動(dòng)提供報銷(xiāo)服務(wù)。

五、醫療費用控制

通過(guò)建立分級診療機制,加強對醫療機構服務(wù)行為的監管,提升醫療服務(wù)水平,合理控制醫療費用,確保保險資金運行效益。

(一)實(shí)行基層首診和雙向轉診。困難群眾住院必須選擇城鄉居民基本醫療保險確定的定點(diǎn)醫療機構,由承辦大病補充保險的保險機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議。因常見(jiàn)病、多發(fā)病需住院治療的,須首先到基層醫療機構(鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)機構)就診,對超出基層醫療機構功能定位和服務(wù)能力的疾病,由基層醫療機構為患者提供轉診服務(wù),原則上上轉病人需逐級轉診。對危急重癥、精神病、居住在外地的住院患者,在執行基本醫療保險相關(guān)就診轉診規定的同時(shí),按程序向大病補充保險經(jīng)辦機構備案。對下級醫療機構有能力服務(wù)的慢性期、恢復期患者,上級醫院要積極下轉。

(二)開(kāi)展健康簽約服務(wù)。通過(guò)政策引導,推動(dòng)困難群眾家庭自愿與家庭醫生服務(wù)團隊簽訂服務(wù)協(xié)議。將困難群眾作為重點(diǎn)人群全部列為家庭醫生簽約服務(wù)對象,由簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務(wù)。簽約服務(wù)費用按有關(guān)規定執行,由醫療保險基金、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費、政府投入等渠道解決。

(三)嚴格控制不合理醫療費用。充分發(fā)揮協(xié)議管理在定點(diǎn)醫療機構監管中的作用,嚴格控制困難群眾住院自付費用比例?；鶎俞t療機構、二級醫院、三級醫院超出醫保報銷(xiāo)范圍的醫療費用,分別不得超過(guò)醫療總費用的2.5%、10%、20%,超出部分由定點(diǎn)醫療機構承擔,并不得計入醫療總費用。對診斷明確、治療路徑明晰的病種,要實(shí)行按病種分組付費管理。

(四)強化對定點(diǎn)醫療機構的監管。各級政府要將定點(diǎn)醫療機構對困難群眾的服務(wù)情況列入年度目標考核內容,與政府投入、公立醫院院長(cháng)任免掛鉤。商業(yè)保險經(jīng)辦機構要與人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合,加強對醫療機構的監管,規范醫療行為,控制醫療費用。要利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,開(kāi)展以“醫療巡查、醫療干預、醫療審核”為主的風(fēng)險管理。同時(shí),通過(guò)建立智能審核信息系統,實(shí)現住院就診的全過(guò)程,高標準管理。

六、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導。開(kāi)展困難群眾大病補充保險工作是推進(jìn)健康中原建設的重大舉措,是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。全省困難群眾大病補充保險工作由省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組統籌協(xié)調推進(jìn)。各省轄市、縣(市、區)政府要高度重視,切實(shí)加強領(lǐng)導,明確部門(mén)職責,督促政策落實(shí),嚴格督導考核。各有關(guān)部門(mén)要按照職責分工加強溝通協(xié)作,細化配套措施,精心組織實(shí)施。

(二)明確部門(mén)分工。省人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責困難群眾大病補充保險工作的組織實(shí)施,與商業(yè)保險機構簽訂保險合同,對履約行為進(jìn)行監督;做好城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險與大病補充保險的制度銜接工作;與商業(yè)保險機構積極合作,建立互聯(lián)互通的城鄉居民基本醫療保險管理信息系統、大病保險管理信息系統和大病補充保險管理信息系統,實(shí)現城鄉居民基本醫療保險、大病保險、大病補充保險“一個(gè)窗口”即時(shí)結報;對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監管;牽頭組織省民政、扶貧、殘疾人等部門(mén)認真核實(shí)困難群眾保障對象,建立數據庫,實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,避免重復參保。省衛生計生部門(mén)負責督促指導醫療機構為困難群眾提供診療規范、費用合理的基本醫療服務(wù)。省扶貧部門(mén)負責核準建檔立卡貧困人口,提供具體人員名單及相關(guān)基礎信息,并篩選出已納入最低生活保障范圍的參保貧困人口名單。省民政部門(mén)負責會(huì )同扶貧、殘疾人、財政、醫改等部門(mén)嚴格核實(shí)城鄉最低生活保障對象,經(jīng)精準甄別后方可納入,不符合條件的不得納入困難群眾大病補充保險保障范圍;做好醫療救助與大病補充保險的制度銜接工作。省財政部門(mén)負責籌集大病補充保險資金,并納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理,督促商業(yè)保險機構落實(shí)財務(wù)管理和會(huì )計核算辦法,強化基金管理。審計部門(mén)負責按規定對大病補充保險資金使用情況進(jìn)行嚴格審計。省保險監管部門(mén)負責加強對商業(yè)保險機構的日常業(yè)務(wù)監管和違規行為查處。商業(yè)保險機構要認真履行大病補充保險服務(wù)協(xié)議,提高服務(wù)質(zhì)量,及時(shí)結算大病補充保險報銷(xiāo)費用,保證大病補充保險資金和數據信息安全。

(三)加強督導考核。省人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立對困難群眾大病補充保險工作的定期考核制度,制定科學(xué)合理的考核指標體系,加強督促檢查,定期考核評估,狠抓任務(wù)落實(shí)。要認真總結經(jīng)驗,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題,研究解決對策,不斷完善政策措施,確保各項工作順利推進(jìn),取得實(shí)效。

(四)加強政策宣傳。要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò )及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關(guān)政策。商業(yè)保險機構要將就醫流程、賠付程序、補償標準向社會(huì )公開(kāi)。定點(diǎn)醫療機構要加強大病補充保險政策全員培訓和政策宣傳,為困難群眾提供規范、便捷的醫療服務(wù)。
 

河南省人民政府辦公廳

2016年12月24日

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