川辦規〔2022〕6號《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

四川省人民政府辦公廳

關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)

川辦規〔2022〕6號

各市（州）、縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），經(jīng)省政府同意，結合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。2022年全面實(shí)現醫療救助政策和經(jīng)辦規程市級統一，選擇具備條件的市（州）開(kāi)展醫療救助市級統籌試點(diǎn)。2023年全面實(shí)現醫療救助市級統籌。2030年全面建成以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系，扎實(shí)織密織牢多層次醫療保障網(wǎng)。

二、工作重點(diǎn)

（一）統一救助對象類(lèi)別。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。救助對象包含特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下稱(chēng)防止返貧監測對象）以及不符合特困人員救助供養、低?；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱(chēng)因病致貧重病患者）6類(lèi)對象?？h級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。由民政部門(mén)認定特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，其中因病致貧重病患者認定條件，由民政廳會(huì )同省醫保局等相關(guān)部門(mén)（單位）按照“?；尽痹瓌t，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行制定。由鄉村振興部門(mén)認定防止返貧監測對象。

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。對已實(shí)現穩定就業(yè)的困難群眾，引導其依法依規參加城鎮職工基本醫保。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對參加城鄉居民基本醫保的個(gè)人繳費部分，根據各統籌地區確定的最低檔次繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助，對低保對象、防止返貧監測對象按75%給予資助。各地要落實(shí)參保主體責任，重點(diǎn)做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動(dòng)員工作，適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

（三）促進(jìn)三重制度互補銜接。完善統一的基本醫保制度，發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統一執行起付線(xiàn)降低50%、報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

（四）明確救助費用保障范圍。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合基本醫保支付范圍規定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（五）合理確定基本救助水平。對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象按規定給予救助，對因病致貧重病患者根據實(shí)際給予一定救助。按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準），其中特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標準，對防止返貧監測對象的起付標準按不高于所在統籌地區上年居民人均可支配收入的5%確定，低保邊緣家庭成員起付標準按10%確定，因病致貧重病患者起付標準按25%確定。統籌門(mén)診慢性病、門(mén)診重特大疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┖妥≡壕戎Ｕ?，門(mén)診慢特病和住院醫療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象政策范圍內個(gè)人自付醫療費用超過(guò)起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進(jìn)行救助，其中，對特困人員、孤兒給予全額救助，對低保對象按不低于70%的比例救助，對防止返貧監測對象按65%的比例救助，對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人年度累計自付費用仍超過(guò)當地防止返貧監測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例原則上不低于50%。醫療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統籌地區根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力等科學(xué)確定，避免過(guò)度保障。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復救助。

（六）落實(shí)綜合保障政策。醫療保障、民政、鄉村振興等醫療救助協(xié)同部門(mén)要穩妥推動(dòng)規范、高效、安全的數據交換和信息共享機制，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據困難群眾家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。積極引導社會(huì )力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，培育實(shí)施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導慈善組織依法開(kāi)展大病救助募捐活動(dòng)，推動(dòng)供需精準對接。

（七）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，依托四川省醫療保障信息平臺、農村低收入人口監測平臺和民政社會(huì )救助信息平臺，加強信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預警風(fēng)險監測，對基本醫保參保對象實(shí)施動(dòng)態(tài)監測，做到主動(dòng)發(fā)現、精準救助。各地醫療保障部門(mén)將基本醫保參保對象中，個(gè)人年度累計自付醫療費用超過(guò)當地上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉村振興部門(mén)。各地民政、鄉村振興部門(mén)做好監測工作，將符合條件的人員按規定確定為相應救助對象，并及時(shí)反饋至同級醫療保障部門(mén)，按規定落實(shí)醫療保障待遇。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，民政、鄉村振興部門(mén)要及時(shí)開(kāi)展認定工作，動(dòng)態(tài)調整認定信息，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫療救助。

（八）高效規范經(jīng)辦服務(wù)。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，對已經(jīng)認定的6類(lèi)對象，實(shí)現統籌區內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結算。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺全省統一的醫療救助經(jīng)辦規程，做好救助信息共享互認和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)三重制度服務(wù)融合，依托四川省醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，做好基本醫保和醫療救助費用結算。加強救助對象就醫行為引導，嚴控不合理醫療費用支出。強化醫保定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任，做好醫療保障費用監控、稽查審核，可在統籌地區內選取部分符合條件的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展醫療救助服務(wù)，并對其實(shí)行重點(diǎn)監控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。針對經(jīng)基層首診轉診至市域內定點(diǎn)醫療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務(wù)，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

三、組織保障

（九）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各地要全面落實(shí)《意見(jiàn)》要求，結合國家醫療保障待遇清單，抓緊出臺細化政策措施，規范醫療救助保障范圍，強化執行監督檢查，確保醫療救助政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。加強醫療救助基金預算管理，落實(shí)各級政府對醫療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各市（州）政策實(shí)施情況及時(shí)報送省級醫療保障部門(mén)。

（十）強化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好相關(guān)救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好防止返貧監測對象監測和信息共享。工會(huì )要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十一）夯實(shí)基層基礎。加強基層醫療保障隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵商業(yè)保險機構、慈善組織、社會(huì )工作服務(wù)機構等參與醫療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層醫保隊伍。

本實(shí)施意見(jiàn)自2022年9月1日起施行，有效期5年。

四川省人民政府辦公廳

2022年6月27日

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