京醫保發(fā)〔2023〕18號《北京市醫療保障局北京市財政局關(guān)于印發(fā)〈北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則〉的通知》

《北京市醫療保障局北京市財政局關(guān)于印發(fā)〈北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則〉的通知》






京醫保發(fā)〔2023〕18號

各區醫療保障局、財政局，北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、財政審計局：

為進(jìn)一步適應醫?；鸨O管新形勢，持續強化社會(huì )監督作用，共同維護醫療保障基金安全，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》(醫保辦發(fā)〔2022〕22號)有關(guān)規定，現將《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請遵照執行。

北京市醫療保障局

北京市財政局

2023年11月16日






 

北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施細則

第一條 為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì )力量參與醫療保障基金的監管，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》(醫保辦發(fā)〔2022〕22號)等有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本細則。

第二條 自然人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報人）向醫療保障行政部門(mén)反映的涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)應予獎勵的，適用本細則。

違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。                

第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益，自愿領(lǐng)取、獎勵適當的原則。

第四條 獎勵舉報人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必要條件。

第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí)，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門(mén)對舉報事項做出處理決定前，舉報人主動(dòng)撤回舉報；

（四）舉報人身份無(wú)法確認或者無(wú)法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規使用醫療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第六條 醫療保障行政部門(mén)對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于500元。

第七條 醫療保障行政部門(mén)按照案值的一定比例，對符合獎勵條件的舉報人給予獎勵。

1.對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保障經(jīng)辦機構和參保單位造成醫療保障基金損失的舉報，案值50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元），按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

2.對參保個(gè)人造成醫療保障基金損失的舉報，案值１萬(wàn)元以下（含１萬(wàn)元），按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值１萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

第八條 對定點(diǎn)醫藥機構與醫療保障經(jīng)辦機構、參保單位或參保個(gè)人與醫療保障經(jīng)辦機構，共同造成醫療保障基金損失的舉報，經(jīng)查實(shí)，獎勵金額按照第七條第1款標準給予獎勵，按此計算不足1萬(wàn)元的，給予1萬(wàn)元獎勵。

第九條 不屬于第四條第三款“被舉報行為已造成醫療保障基金損失”，但舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)、確實(shí)避免醫療保障基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

第十條 舉報獎勵所需資金納入市級醫療保障行政部門(mén)預算，由市財政在年度預算中予以安排。舉報獎勵專(zhuān)項資金按照財務(wù)制度規定，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。專(zhuān)項資金的管理、使用情況，接受財政、審計等部門(mén)的監督檢查。  

第十一條 舉報獎勵由處理舉報的市級醫療保障行政部門(mén)負責發(fā)放。舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)辦結后10個(gè)工作日內，舉報線(xiàn)索查辦部門(mén)對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息進(jìn)行調查核實(shí)、提出擬授予獎勵意見(jiàn)、并附案件相關(guān)材料，報市級醫療保障行政部門(mén)。市級醫療保障行政部門(mén)對相關(guān)材料進(jìn)行審核后，通知舉報人到指定地點(diǎn)辦理確認手續。

第十二條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發(fā)放：

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；

（二）兩名或兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線(xiàn)索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名或兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

第十三條 舉報人接到獎勵通知之日起2個(gè)月內，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵，辦理手續時(shí)應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人有效身份證明。舉報人逾期未辦理的，視為自動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，獎金由舉報人自行內部分配。

第十四條 舉報獎勵資金原則上應當采用非現金的方式兌付，按照市財政局及市醫保局資金支付規定辦理。

第十五條 舉報人辦理確認手續后，市級醫療保障行政部門(mén)將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶(hù)。發(fā)放舉報獎勵資金時(shí)，應當嚴格審核。發(fā)現通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，市級醫療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

第十六條 本細則所稱(chēng)案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實(shí)的其他違法違規金額不納入案值計算。

第十七條 本細則由北京市醫療保障局、北京市財政局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行?！侗本┦嗅t療保障局 北京市財政局關(guān)于印發(fā)〈北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則(試行)〉的通知》（京醫保發(fā)〔2019〕11號）同時(shí)廢止。

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