豫政辦〔2017〕142號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)






豫政辦〔2017〕142號

各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕55號),進(jìn)一步深化我省基本醫療保險支付方式改革,經(jīng)省政府同意,現結合我省實(shí)際,提出如下實(shí)施意見(jiàn)。





 

河南省人民政府辦公廳

2017年11月22日

一、目標要求

全面貫徹黨的十九大精神,以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導,按照黨中央、國務(wù)院決策部署,堅持保障基本、建立機制、因地制宜、統籌推進(jìn)、完善監管原則,全面建立并不斷完善符合我省省情和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制,實(shí)行精細化管理,激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展,切實(shí)保障參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。完善按人頭、按床日等多種付費方式,開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、日間手術(shù)納入按病種付費范圍、點(diǎn)數法與預算總額管理相結合等試點(diǎn)。2017年各省轄市、省直管縣(市)選擇不少于100個(gè)病種開(kāi)展按病種付費;2018年全省縣(市、區)綜合醫院和鄉鎮衛生院按病種付費的病例數達到出院病例數的40%以上,城市二級以上綜合醫院達到30%以上;到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù),全省范圍內普遍實(shí)行適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

二、主要內容

(一)實(shí)行多元復合式醫保支付方式。在強化醫?；痤A算管理、完善總額控制辦法的基礎上,針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn),推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費,長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費;對門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病等基層醫療服務(wù),可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與家庭醫生簽約服務(wù)相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,選擇部分非手術(shù)病種,探索按病種付費、按人頭付費,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

(二)重點(diǎn)推行按病種付費。對診療方案和出入院標準明確、診療技術(shù)較成熟的疾病實(shí)行按病種付費。省、省轄市、省直管縣(市)發(fā)展改革部門(mén)要會(huì )同人力資源社會(huì )保障、衛生計生、中醫管理部門(mén),按照“有激勵、有約束”原則制定收費標準。醫保經(jīng)辦機構與醫療機構通過(guò)談判協(xié)商,合理確定付費標準,付費標準不高于收費標準。

在縣、鄉級醫療機構推行按病種分組付費?？偨Y試點(diǎn)經(jīng)驗,根據主要診斷、治療方式以及有無(wú)并發(fā)癥、合并癥等因素,制定每個(gè)病種的A、B、C路徑和相應路徑的付費標準,嚴格限制各路徑病人所占比例。

在三級醫院開(kāi)展日間手術(shù)納入按病種付費試點(diǎn)。省衛生計生(中醫管理)和人力資源社會(huì )保障部門(mén)共同確定三級醫院試點(diǎn)。逐步將符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。

(三)在三級醫院積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費。2018年啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn),探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。支持有條件的地方爭取開(kāi)展國家試點(diǎn)。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi),結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫療機構診療成本與療效測量評價(jià),加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價(jià)結果完善醫保付費機制,促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。

(四)在基層醫療機構推行按人頭付費方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費,促進(jìn)基層醫療衛生機構提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。各省轄市、省直管縣(市)要明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手,開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵醫療機構做好健康管理工作。有條件的地方可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者向醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

(五)完善按床日付費方式。對精神病、結核病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病,采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估,避免出現違規縮短或延長(cháng)住院時(shí)間、推諉病人、降低服務(wù)標準等行為。

(六)加強醫?；痤A算管理?？茖W(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算,完善總額控制辦法,推進(jìn)醫?；鹗罩Q算公開(kāi),主動(dòng)接受社會(huì )監督。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制,對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變?？傤~控制指標要向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜,制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。對異地就醫定點(diǎn)醫療機構,就醫地醫保經(jīng)辦機構要將異地就醫費用統一納入總額控制范圍。

2018年選擇有條件的地方開(kāi)展試點(diǎn),將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合,逐步使用區域(或一定范圍內)醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。試點(diǎn)地區確定本區域(或一定范圍內)醫?；鹂傤~控制指標后,不再細化明確各醫療機構的總額控制指標,而是將項目、病種、床日等各種醫療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數體現,年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及當地醫?；鹬С鲱A算指標,得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費,促進(jìn)醫療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

(七)強化醫保對醫療行為的監管。加強醫保服務(wù)協(xié)議管理,將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級、各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系,將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫醫療機構考核指標要包括中醫藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。醫保經(jīng)辦機構要全面推開(kāi)醫保智能監控工作,實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式,探索將監管考核結果向社會(huì )公布,促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

(八)完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界,基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設,引導參保人員優(yōu)先到基層首診,對按規定向上級或同級醫療機構轉診的住院患者連續計算起付線(xiàn),按規定下轉的住院患者不再負擔轉入醫療機構的起付線(xiàn)。全面建立城鄉居民醫保門(mén)診統籌制度,逐步提高門(mén)診統籌基金計入比例,逐步提高參保居民在基層醫療衛生機構的普通門(mén)診醫保待遇。將一般診療費或符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費,合理引導雙向轉診,發(fā)揮家庭醫生在醫?？刭M方面的“守門(mén)人”作用。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障工作,患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

(九)扎實(shí)做好基礎性工作。全省實(shí)行統一的疾病分類(lèi)編碼(ICD-10)、中醫病證分類(lèi)與代碼(TCD)、手術(shù)與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范。加快制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準、醫療服務(wù)項目技術(shù)規范。推進(jìn)醫保信息系統建設和醫療機構信息系統標準化建設,在滿(mǎn)足報銷(xiāo)結算等基本需求的基礎上,增加統計分析和監管監測功能,并為各項醫保支付方式預設功能模塊。

(十)協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制,控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi),接受社會(huì )監督,并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系,體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

三、組織實(shí)施

(一)加強組織領(lǐng)導。各地要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性,在醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下,協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接工作,發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)展改革、中醫管理等部門(mén)要根據各自職能,協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革,明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖,做好規劃和組織落實(shí)工作。

(二)切實(shí)抓好落實(shí)。各統籌地區要按照本意見(jiàn)精神,在總結經(jīng)驗的基礎上,結合本地實(shí)際,于年底前制定具體改革實(shí)施方案。要積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費改革,遵循國家按疾病診斷相關(guān)分組管理與付費改革的技術(shù)規范和要求,積極推進(jìn)試點(diǎn)工作,進(jìn)一步提高醫療、醫保精細化管理水平。

(三)加強交流評估。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流,及時(shí)總結推廣經(jīng)驗做法。各地要及時(shí)開(kāi)展改革效果評估,對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估,通過(guò)評估發(fā)現支付方式改革進(jìn)程中存在的問(wèn)題,不斷總結完善相關(guān)政策。各地要重視支付方式改革對特殊群體的影響,加強對醫?；鹬Ц墩急容^高定點(diǎn)醫療機構的指導,妥善做好支付方式改革的全面銜接工作,實(shí)現平穩過(guò)渡。

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