豫政辦〔2013〕22號《河南省人民政府辦公廳轉發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》【全文失效】

河南省人民政府辦公廳轉發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知【全文失效】




豫政辦〔2013〕22號

【注：根據《河南省人民政府關(guān)于公布省政府規范性文件清理結果的決定》（豫政〔2017〕42號），該文件已失效?！?/span>




各省轄市、省直管試點(diǎn)縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):

省發(fā)展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、民政廳、河南保監局制定的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》已經(jīng)省政府同意,現轉發(fā)給你們,請認真貫徹執行。



 

河南省人民政府辦公廳

2013年3月26日


 

關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）


省發(fā)展改革委 省衛生廳 省財政廳省人力資源社會(huì )保障廳 省民政廳 河南保監局


(2013年3月4日)

城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開(kāi)展這項工作,對減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題,進(jìn)一步體現互助共濟、促進(jìn)社會(huì )公平正義具有重要意義。根據國家發(fā)展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、民政部、中國保監會(huì )《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號),現就我省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

堅持政府主導、專(zhuān)業(yè)運作、因地制宜、責任共擔、持續發(fā)展的原則,建立覆蓋全省的城鄉居民大病保險制度,構建城鄉居民基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等多層次醫療保障體系和長(cháng)效運行機制。2013年啟動(dòng)試點(diǎn),2015年城鄉居民大病保險制度基本覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人,使城鄉居民大病自負費用明顯降低。

二、籌資機制

(一)資金來(lái)源。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,不額外向居民收取費用。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地方,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地方,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決。

(二)籌資標準。結合全省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、前三年度高額醫療費用發(fā)生情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等綜合因素測算,2013年城鄉居民大病保險籌資標準為當年城鎮居民醫保和新農合籌資標準的6%左右。以后,根據城鎮居民醫保和新農合的籌資標準、報銷(xiāo)比例等情況適時(shí)調整。

(三)統籌層次和范圍。城鄉居民大病保險實(shí)行市級統籌,由各省轄市衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)分別組織實(shí)施,以后逐步過(guò)渡到全省統一政策、統一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。鼓勵有條件的地方率先探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

三、保障內容

(一)保障對象。城鄉居民大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

(二)保障范圍。城鄉居民大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障,在此基礎上,對參保(合)人員住院費用經(jīng)城鎮居民醫保、新農合補償后一個(gè)參保(合)年度內個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)起付線(xiàn)的部分,城鄉居民大病保險給予補償。合規醫療費用是指實(shí)際發(fā)生的合理的醫療費用,不局限于基本醫保政策范圍內(可規定不予支付的事項)。起付線(xiàn)分別參考當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。合規醫療費用范圍及起付線(xiàn)具體金額由省轄市政府確定。起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例根據籌資能力和水平適時(shí)調整,最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。

各地可以從個(gè)人負擔較重的疾病病種起步開(kāi)展城鄉居民大病保險工作,逐步擴大保障范圍。

(三)保障水平。合理確定城鄉居民大病保險的補償政策,按照醫療費用高低分段確定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高,實(shí)際支付比例不低于50%。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險支付比例。

(四)政策銜接。做好城鄉居民基本醫保、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接工作,及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況,建立城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、民政部門(mén)信息通報共享機制,發(fā)揮城鄉居民基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助的互補作用。城鄉醫療救助的定點(diǎn)醫療機構、用藥和診療范圍分別參照城鄉居民基本醫保、大病保險的有關(guān)政策規定執行。

四、承辦方式

(一)購買(mǎi)城鄉居民大病保險。省級衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、發(fā)展改革部門(mén)制定城鄉居民大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策。各省轄市衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)分別會(huì )同財政部門(mén),通過(guò)招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構。招標內容主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險,承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險的保費收入,按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鎮居民大額醫療費補充保險、新農合重大疾病保障工作的地方要逐步完善機制,做好銜接。

(二)明確準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合中國保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地城鄉居民大病保險業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;總公司具備城鄉居民大病保險承辦資質(zhì),在基本醫療保險統籌地區設有分支機構。

(三)規范合同管理。省衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)分別牽頭制定全省統一的新農合、城鎮居民大病保險的合同范本。各省轄市衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)分別與中標商業(yè)保險機構簽訂城鄉居民大病保險合同,明確雙方責任、權利和義務(wù),建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。合作期限原則不低于3年,保險合同可一年一簽。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(四)嚴格資金管理。城鄉居民大病保險資金由城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構根據合同約定撥付給中標商業(yè)保險機構。財政部門(mén)及城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構要嚴格按照財務(wù)會(huì )計制度規定,加強城鄉居民大病保險資金管理,專(zhuān)賬管理、專(zhuān)項核算。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。商業(yè)保險機構對承辦城鄉居民大病保險獲得的保費要實(shí)行單獨核算,確保資金安全,保證償付。各省轄市衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要堅持當年收支平衡、保本微利、可持續發(fā)展的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,并在合同中對超額結余及政策性虧損的處理辦法作出明確規定。

(五)實(shí)行即時(shí)結報。商業(yè)保險機構要建立城鄉居民大病保險結算信息系統,經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權,與城鎮居民醫保、新農合信息系統進(jìn)行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數據共享。對于參保人單次住院合規的個(gè)人自負費用超過(guò)起付線(xiàn)的部分,商業(yè)保險機構要提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù),也可委托醫療機構提供即時(shí)結算服務(wù),并依規、及時(shí)向醫療機構支付醫療費用。對單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn),但年內多次住院且累計超過(guò)起付線(xiàn)的,商業(yè)保險機構要及時(shí)支付。對符合報銷(xiāo)條件而沒(méi)有及時(shí)報銷(xiāo)的大病病人,商業(yè)保險機構要主動(dòng)提供報銷(xiāo)服務(wù)。

五、監管措施

(一)加強對商業(yè)保險機構的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責,協(xié)同配合,切實(shí)保障參保人權益。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要通過(guò)日常抽查、開(kāi)辟投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。保監部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管工作,加強償付能力和市場(chǎng)行為監管,對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為進(jìn)行查處。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的監管。各級衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強對定點(diǎn)醫療機構的監督管理,積極推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革,規范醫療服務(wù)行為,確保醫療服務(wù)質(zhì)量,控制醫療費用不合理增長(cháng)。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合,加強對醫療機構服務(wù)行為和醫療費用的監控。

(三)建立公開(kāi)透明的監管制度。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi),接受社會(huì )監督。

六、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導。開(kāi)展城鄉居民大病保險工作是深化醫療保障制度改革的重要舉措,政策性強,任務(wù)艱巨。各級政府要高度重視,切實(shí)加強領(lǐng)導,明確職責分工,落實(shí)部門(mén)責任,確保城鄉居民大病保險工作平穩推進(jìn)。各級發(fā)展改革、衛生、財政、人力資源社會(huì )保障、民政等部門(mén)和河南保監局要按職責分工加強溝通協(xié)作,細化配套措施,抓好政策落實(shí)。各地醫改辦要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。

(二)堅持試點(diǎn)先行。2013年選擇鄭州市、新鄉市開(kāi)展農村居民大病保險試點(diǎn),選擇洛陽(yáng)市、安陽(yáng)市開(kāi)展城鎮居民大病保險試點(diǎn),從4月1日起啟動(dòng)實(shí)施。根據試點(diǎn)情況,逐年擴大試點(diǎn)范圍,2015年基本實(shí)現城鄉居民大病保險制度全省覆蓋。試點(diǎn)省轄市要組織建立由相關(guān)部門(mén)組成的大病保險工作協(xié)作推進(jìn)機制,抓緊制訂實(shí)施方案,并報省發(fā)展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、民政廳、河南保監局。非試點(diǎn)省轄市要根據本實(shí)施意見(jiàn)的精神,積極開(kāi)展有關(guān)工作,加強數據分析和測算,為全面開(kāi)展城鄉居民大病險工作做好準備。

(三)加強宣傳引導。各級、各有關(guān)部門(mén)要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀,使群眾深入了解城鄉居民大病保險的內容和自己應享受的待遇,增強群眾的參與意識。要積極宣傳城鄉居民大病保險工作成效,使這項政策深入人心。要密切跟蹤分析輿情,及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題,為城鄉居民大病保險工作的順利開(kāi)展營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。

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