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《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案〉的通知》【全文廢止】
內政辦發(fā)〔2017〕164號
全文廢止，廢止依據：2021年12月30日發(fā)布的：內政辦發(fā)〔2021〕92號《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》
各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：
經(jīng)自治區人民政府同意，現將自治區人力資源社會(huì )保障廳組織制定的《內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。
內蒙古自治區人民政府辦公廳
2017年11月10 日
內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案
（自治區人力資源社會(huì )保障廳 2017年11月）
根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，為深入推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，結合自治區實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
（一）基本原則。
保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。
建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
因地制宜。堅持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。
統籌協(xié)調。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。
（二）主要目標。
進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，在總額預算的基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2017年底各地實(shí)行按病種付費的病種不少于100個(gè)，有條件的地區可開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費試點(diǎn)，鼓勵各地區積極開(kāi)展按人頭、按床日等多種付費方式。
到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全區普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、支付方式改革主要內容和實(shí)施步驟
（一）全面實(shí)施按病種付費。
1.加強醫療服務(wù)規范化管理。全面貫徹執行國家醫療服務(wù)項目技術(shù)規范、臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，逐步統一疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)與操作編碼系統、明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范并加強質(zhì)量控制，逐步實(shí)現醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一，為推行按病種付費打下良好基礎。
2.做好病種選擇和費用測算。選擇醫療費用較為穩定、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個(gè)體差異較小、納入臨床路徑管理的病種，在包括基層醫療衛生機構在內的各級醫療衛生機構實(shí)施按病種付費。所選病種可包含日間手術(shù)以及符合條件的蒙中西醫門(mén)診病種。按照醫療機構級別、病種臨床路徑和每個(gè)病種近2至3年平均費用標準為基本測算依據，合理測算確定按病種付費標準。對于自治區明確收費標準的病種，要做好按病種收費、付費的政策銜接，由醫?；鸷蛡€(gè)人共同分擔。
3.全面推進(jìn)按病種付費。各地區要在2017年12月前出臺按病種付費實(shí)施方案并組織實(shí)施，確定病種、各級別醫療機構付費標準、就醫流程和報銷(xiāo)政策。2018年起，在完善政策的基礎上進(jìn)一步增加按病種付費病種數量、逐步擴大醫療機構覆蓋面。
4.加強監督管理。嚴格控制病種變異率，杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉移費用和減少必要診療服務(wù)等行為。引導定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)進(jìn)行成本控制，優(yōu)化診療流程，規范醫療行為，避免過(guò)度治療、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥，切實(shí)控制醫療費用不合理增長(cháng)。
（二）推廣實(shí)施按床日付費。
1.確定實(shí)施范圍。選擇需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病開(kāi)展按床日付費。優(yōu)先選擇精神病實(shí)施按床日付費，合理制定床日付費標準。
2.做好監督管理。嚴格控制平均住院日和次均住院費用，嚴格管理不按醫療原則治療、無(wú)故縮短或延長(cháng)住院日、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。
（三）試點(diǎn)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費。具備條件的地區可開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費試點(diǎn)。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費的試點(diǎn)地區，可探索使用點(diǎn)數法分配醫?；?。
（四）建立完善門(mén)診按人頭付費制度。
1.積極推廣門(mén)診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門(mén)診慢性病，合理測算人頭費用標準，在基層醫療衛生機構（蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站）實(shí)施特慢病門(mén)診按人頭付費，基層醫療衛生機構不具備實(shí)施條件的可延伸到二級及以上醫院。
2.逐步實(shí)施普通門(mén)診按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，逐步建立普通門(mén)診統籌制度，在基層醫療衛生機構開(kāi)展普通門(mén)診按人頭付費，滿(mǎn)足參保人員日常門(mén)診就醫需求。合理測算普通門(mén)診人頭費用付費標準，應包括醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用、一般診療費和符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費。
3.做好政策銜接。在開(kāi)展旗縣（市、區）、蘇木鄉鎮、嘎查村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地區，探索在協(xié)作體系內對門(mén)診服務(wù)按人頭付費。結合家庭醫生簽約服務(wù)工作，探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。
（五）鼓勵支持使用蒙中醫藥服務(wù)。
1.加大對蒙醫藥支持力度。將符合條件的蒙醫醫療機構納入醫保協(xié)議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進(jìn)一步向蒙醫中醫傾斜。將符合規定的蒙成藥、蒙藥院內制劑、蒙藥飲片和蒙醫特色診療技術(shù)納入基本醫療保險支付范圍。其中蒙成藥、蒙藥醫院制劑和蒙藥飲片按照甲類(lèi)藥品管理。鼓勵使用蒙醫藥中醫藥服務(wù)，引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫中醫診療項目，將蒙醫中醫非藥物療法和治未病服務(wù)納入門(mén)診統籌范圍。
2.制定蒙醫藥特色支付政策。改革蒙醫醫療服務(wù)價(jià)格形成機制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)，引導醫療機構和醫務(wù)人員發(fā)揮蒙醫藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費標準時(shí)，可試行按區域內蒙醫、中醫、西醫同病種綜合平均成本測算，探索制定“同區域、同級別（醫院）、同病種、同費用”的付費標準。
三、保障措施
（一）加強醫?；痤A算管理。
1.做好基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進(jìn)醫?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。嚴格執行醫?；鹂傤~預算管理，提高總額預算指標的科學(xué)性、合理性?？傤~預算指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構、蒙醫中醫醫療機構等適當傾斜，制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。
2.制定基金支付原則。健全醫保經(jīng)辦機構和醫療衛生機構之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔；對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。有條件的地區醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
（二）完善醫保支付政策措施。
1.明確醫?；鹬Ц斗秶?。按照“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的原則，在基本醫保支付范圍內實(shí)施支付方式改革，與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的公共衛生、體育健身或養生保健等費用不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。
2.發(fā)揮醫?；鹫{控作用。支持建立完善分級診療制度，通過(guò)調整醫保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，合理引導雙向轉診。支持家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，通過(guò)門(mén)診按人頭付費將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。支持醫療聯(lián)合體建設，探索對縱向合作的醫聯(lián)體通過(guò)實(shí)行醫?？傤~付費等方式，引導醫聯(lián)體內部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫療機構或協(xié)議管理零售藥店購藥。
（三）強化醫保對醫療行為的監管。
1.加強協(xié)議管理。各地區要完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據不同支付方式特點(diǎn)和各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)內容，針對重點(diǎn)環(huán)節，完善細化評價(jià)指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價(jià)體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。蒙中醫醫療機構考核指標應包括蒙中醫藥服務(wù)提供比例。
2.全面實(shí)施醫保智能監控。實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。
（四）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。探索建立對診療行為科學(xué)合理性與行業(yè)合規性專(zhuān)家評價(jià)制度與糾錯機制，加強外部監督。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。
四、組織實(shí)施
（一）加強組織領(lǐng)導。各地區要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在各級醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，協(xié)調組織各有關(guān)部門(mén)共同推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實(shí)施工作；衛生計生部門(mén)要加快推進(jìn)臨床路徑管理，進(jìn)一步規范醫療機構診療行為，提高基層醫療衛生機構服務(wù)能力；財政部門(mén)要加強基金預算管理，做好醫?；鹗罩y算；發(fā)展改革部門(mén)要做好醫療服務(wù)收費標準的制定，加強收付費政策的銜接和對醫療機構執行價(jià)格情況的監督檢查；蒙中醫藥部門(mén)要做好蒙中醫診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接；各協(xié)議管理醫藥機構要加強內部監管，按照政策規定嚴格規范診療服務(wù)行為。
（二）切實(shí)抓好落實(shí)。各地區要認真貫徹落實(shí)自治區要求，結合本地實(shí)際，于2017年12月底前制定具體實(shí)施方案，并出臺相關(guān)配套政策，按時(shí)組織實(shí)施。
（三）廣泛開(kāi)展政策宣傳。各地區要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關(guān)部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構、協(xié)議管理醫療機構和廣大醫務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實(shí)施。
（四）完善信息系統建設。各地區要加強基本醫保信息化建設，支付方式改革涉及醫保各類(lèi)報銷(xiāo)政策的調整，各地區應當按照支付方式改革的需要及時(shí)調整信息系統，使用信息化方式推動(dòng)支付方式改革政策的落實(shí)。
（五）做好總結評估。自治區制定評估方案，適時(shí)對各地區支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行考核評估，及時(shí)總結推廣好的經(jīng)驗做法。各地區要組織開(kāi)展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評估，通過(guò)評估為完善政策提供支持。
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