內政辦發(fā)〔2021〕92號《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》

內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知







內政辦發(fā)〔2021〕92號

各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區人民政府同意，現將《內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。






 

內蒙古自治區人民政府辦公廳

2021年12月30日





 

內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案

根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，為深入推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革，增強醫保對醫藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，結合自治區實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

（一）基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

因地制宜。堅持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地區實(shí)際的醫保支付方式。

統籌協(xié)調。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

（二）主要目標。進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，在總額預算的基礎上，以住院支付方式改革為重點(diǎn)，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2022年，住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費覆蓋所有統籌區二級及以上公立醫院。到2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。推進(jìn)門(mén)診支付方式改革，鼓勵各地區探索開(kāi)展按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門(mén)診付費方式。到 2025 年，門(mén)診支付方式改革覆蓋所有醫療機構，普遍實(shí)施與門(mén)診統籌相適應的，符合自治區實(shí)際的多元復合式門(mén)診支付機制。

二、支付方式改革主要內容和實(shí)施步驟

（一）實(shí)行總額預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，將基金預算管理與費用結算管理相結合，在年度總額控制目標的基礎上，統籌考慮物價(jià)水平、參保人醫療消費行為、總額增長(cháng)率等因素，根據當年度基本醫療保險統籌基金總收入，將次均費用增長(cháng)率、就診人數增長(cháng)率、醫療保健消費價(jià)格指數增長(cháng)率以及統籌基金收入增長(cháng)率等作為重要參考因素，科學(xué)合理確定門(mén)診、住院支出預算總額。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，保證醫療機構正常運行。健全醫保經(jīng)辦機構和醫療衛生機構之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制，促進(jìn)醫療機構集體協(xié)商，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用;實(shí)際費用超過(guò)約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔;對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

（二）推進(jìn)住院支付方式改革。在總額預算的基礎上，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，按疾病診斷相關(guān)分組付費及區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費覆蓋自治區所有統籌區。深入推進(jìn)烏海市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點(diǎn)，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績(jì)效管理體系，發(fā)揮醫保支付的激勵約束作用。落實(shí)DRG付費國家試點(diǎn)“五個(gè)一”（制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板）的目標要求。落實(shí)呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點(diǎn)任務(wù)，同步在其他盟市全面推開(kāi)，自治區建立統一的病種目錄庫，對于精神類(lèi)、康復類(lèi)及安寧療護等住院時(shí)間較長(cháng)的病例可繼續實(shí)施床日付費，并確定床日分值，探索中醫（蒙醫）醫療服務(wù)按病種分值付費改革，逐步實(shí)現住院病例全覆蓋。提升數據治理能力，開(kāi)展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質(zhì)量控制，完善配套監管措施，對DRG及DIP付費實(shí)現基于大數據的監測監管。加強專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力建設，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的按病種付費和績(jì)效管理體系。

（三）開(kāi)展門(mén)診支付方式改革。結合自治區實(shí)際，完善門(mén)診支付方式，鼓勵各地區完善按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門(mén)診付費方式。在基層醫療機構推行普通門(mén)診按人頭付費，根據基層醫療機構所提供的門(mén)診服務(wù)總人數和各類(lèi)人群補償標準，按照“人頭付費、結余留用、合理超支分擔”形式結算參保人基層醫療機構門(mén)診費用。在二級以上醫療機構普通門(mén)診探索按診療組合付費，以患者當日門(mén)診診療使用的全部藥品、耗材、診療項目為打包對象，將門(mén)診就診具體分為手術(shù)操作、內科診療和輔助服務(wù)3 類(lèi)，形成相應病種組合予以支付。全區統一門(mén)診慢性病病種范圍，參保人在具備治療資格的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，屬于指定慢性病相應的門(mén)診專(zhuān)科藥品費用及相關(guān)的一般檢查治療費，由基金按規定比例支付。探索日間病房、日間手術(shù)實(shí)行按病種付費。住院開(kāi)展DRG、DIP 付費的二級以上醫療機構，對于可以在日間病房或通過(guò)日間手術(shù)治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實(shí)行按DRG、DIP 付費，參保人參照住院待遇進(jìn)行管理。

（四）探索緊密型醫療聯(lián)合體付費機制。鼓勵各地區適應緊密型醫療聯(lián)合體等醫療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng )新，完善醫保管理措施，發(fā)揮醫保經(jīng)濟杠桿的調節作用，通過(guò)差別化的醫保支付比例和起付標準，引導群眾到基層醫療機構首診。探索對縣域醫共體等緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行打包付費，醫保對醫聯(lián)體內各醫療機構年度總額控制指標進(jìn)行合并計算，以上一年度實(shí)際發(fā)生數為基數，綜合考慮區域醫療服務(wù)數量、質(zhì)量及合理增長(cháng)等因素，由醫保與緊密型醫聯(lián)體談判確定當年醫?？傤~控制指標。醫療聯(lián)合體內醫保資金統一使用，結余留用，合理超支分擔，促進(jìn)醫療集團形成主動(dòng)控費機制。合理拉開(kāi)緊密型醫聯(lián)體內不同層級醫療機構之間就診報銷(xiāo)比例差異。

（五）支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”服務(wù)，實(shí)行公平的線(xiàn)上、線(xiàn)下醫藥服務(wù)價(jià)格政策及醫保支付政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在促進(jìn)醫療服務(wù)降本增效、改善患者就醫體驗、重構醫療市場(chǎng)競爭關(guān)系等方面的積極作用。對在自治區衛生健康、中醫藥管理部門(mén)相關(guān)規定框架下，開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構，經(jīng)評估納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)范圍，并簽訂補充協(xié)議。根據地方醫保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)內容確定支付范圍。參保人在本統籌地區“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)定點(diǎn)醫療機構復診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可按照統籌地區醫保規定支付，其中個(gè)人負擔的費用，可按規定由職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付。探索定點(diǎn)醫療機構外購處方信息與定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)互通，有條件的地區可依托全國統一醫保信息平臺，加快推進(jìn)外購處方流轉相關(guān)功能模塊應用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)復診處方流轉。探索開(kāi)展統籌地區間外購處方流轉相關(guān)功能模塊互認，實(shí)現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

（六）鼓勵使用中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)。將符合條件的中醫（蒙醫）醫療機構納入醫保協(xié)議管理范圍。將符合規定的蒙成藥、醫院制劑、飲片和中醫（蒙醫）特殊診療技術(shù)納入基本醫療保險支付范圍。鼓勵使用中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)，引導運用成本相對較低、療效較好的中醫（蒙醫）診療項目，將中醫（蒙醫）非藥物療法納入門(mén)診統籌范圍。改革完善中醫藥（蒙醫藥）支付政策和中醫（蒙醫）醫療服務(wù)價(jià)格形成機制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)，引導醫療機構和醫務(wù)人員發(fā)揮中醫藥（蒙醫藥）特色優(yōu)勢。

三、保障措施

（一）完善醫保支付政策措施。

1.明確醫?；鹬Ц斗秶?。建立健全醫療保障待遇清單制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進(jìn)醫療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規范化。按照“基本保障、公平享有”的原則，在基本醫保支付范圍內實(shí)施支付方式改革，公共衛生、體育健身、養生保健、健康體檢等費用不得納入醫保支付范圍。

2.發(fā)揮醫?；鹫{控作用。支持建立完善分級診療制度，通過(guò)調整醫保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線(xiàn)，合理引導雙向轉診。支持醫療聯(lián)合體建設，引導醫聯(lián)體內部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。推進(jìn)建立藥品“雙通道”機制，鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好國家談判藥品及慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫療機構或協(xié)議管理零售藥店購藥。

（二）強化醫保對醫療行為的監管。

1.加強協(xié)議管理。各地區要完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據不同支付方式特點(diǎn)和各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)內容，針對重點(diǎn)環(huán)節，完善細化評價(jià)指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價(jià)體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫（蒙醫）醫療機構考核指標應包括中醫藥（蒙醫藥）服務(wù)提供比例。

2.全面實(shí)施醫保智能監控。實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。探索建立對診療行為科學(xué)合理性與行業(yè)合規性的專(zhuān)家評價(jià)和糾錯機制，加強外部監督。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

四、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。各地區要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，協(xié)調組織有關(guān)部門(mén)共同推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級醫療保障部門(mén)要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實(shí)施工作，同時(shí)做好醫療服務(wù)收費標準的制定，加強收付費政策的銜接和對醫療機構執行價(jià)格情況的監督檢查;衛生健康部門(mén)要加強臨床路徑管理，規范醫療機構診療行為，進(jìn)一步提高基層醫療衛生機構服務(wù)能力，做實(shí)緊密型醫療共同體;財政部門(mén)要加強基金預算管理，做好醫?；鹗罩y算;中醫藥部門(mén)要做好中醫（蒙醫）診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接;各協(xié)議管理醫藥機構要加強內部監管，按照政策規定嚴格規范診療服務(wù)行為。

（二）廣泛開(kāi)展政策宣傳。各地區要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關(guān)部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構、協(xié)議管理醫療機構和廣大醫務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實(shí)施。

（三）完善信息系統建設。落實(shí)國家醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建設“標準規范統一、數據自治區集中、平臺自治區部署、網(wǎng)絡(luò )全面覆蓋”的醫療保障信息平臺，實(shí)現公共信息資源互聯(lián)互通。加強數據治理能力建設，制定數據填寫(xiě)、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開(kāi)展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。開(kāi)展醫保信息系統數據庫動(dòng)態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保精細化管理打下基礎。

（四）做好總結評估。自治區制定評估方案，適時(shí)對各地區支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行評估，及時(shí)總結推廣好的經(jīng)驗做法。各地區要組織開(kāi)展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評估，通過(guò)評估為完善政策提供支持。

本通知印發(fā)后，原《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈內蒙古自治區進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案〉的通知》（內政辦發(fā)〔2017〕164號）同時(shí)廢止。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/127115.html

本文關(guān)鍵詞： 內政辦發(fā), 內蒙古自治區, 進(jìn)一步深化, 基本, 醫療保險, 支付, 方式, 改革, 實(shí)施方案, 通知