桂政辦發(fā)〔2021〕137號《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》

廣西壯族自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知






桂政辦發(fā)〔2021〕137號

各市、縣人民政府，自治區人民政府各組成部門(mén)、各直屬機構：

《廣西職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》已經(jīng)自治區人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。





 

廣西壯族自治區人民政府辦公廳

2021年12月28日
 

廣西職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法

第一章 總則
 

第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，提高參保人員醫療保障水平，根據有關(guān)法律法規規定和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結合廣西實(shí)際，制定本辦法。

第二條 以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期。將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

第三條 職工醫保門(mén)診共濟保障遵循下列基本原則：

（一）堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，確保保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

（二）堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（三）堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。

（四）堅持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，加強職工醫保門(mén)診統籌，完善共濟保障機制。

 

第二章 門(mén)診共濟保障

第四條 增強門(mén)診共濟保障功能。建立職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制，完善職工醫保門(mén)診特殊慢性病政策。規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，實(shí)行家庭共濟。

第五條 完善配套政策機制。加強醫?；痤A算管理，結合普通門(mén)診統籌，完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制，完善管理服務(wù)措施，引導醫療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。

第六條 優(yōu)化基金配置。職工醫?；鹩蓚€(gè)人賬戶(hù)基金和統籌基金構成。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入基本醫療保險統籌基金，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，調整個(gè)人賬戶(hù)基金和統籌基金結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

 

第三章 個(gè)人賬戶(hù)

第七條 改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。在職人員個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入。具體按下列規定執行：

（一）在職人員個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。從2023年起，參保在職人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度調整至本人參保繳費基數的2%。

（二）退休人員個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。從2023年起，符合享受職工醫保待遇條件的退休人員，個(gè)人賬戶(hù)劃入額度為2022年度職工醫保統籌地區基本養老金平均水平的2.5%。

2022年，各統籌地區可結合本地實(shí)際，制定過(guò)渡期政策，做好改革前后政策銜接，實(shí)現待遇平穩過(guò)渡。

第八條 規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。

（一）個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診或住院發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用（包括診查費、一般診療費、個(gè)人自付的醫療費用、自費醫療費用等，下同），以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

（二）個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區內參加城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費，在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

（三）在規定時(shí)間內未繳納職工大額醫療費用統籌費的退休人員，可直接從其個(gè)人賬戶(hù)中統一扣繳。

（四）參加長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的參保人員，個(gè)人繳費部分可從其個(gè)人賬戶(hù)中扣繳。

（五）個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

 

第四章 門(mén)診醫療待遇

第九條 在一個(gè)參保年度內，對參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用，設立統籌基金起付標準和最高支付限額。根據經(jīng)濟發(fā)展實(shí)際和統籌基金收支結余情況，適時(shí)調整起付標準、年度支付限額。

第十條 起付標準。在一個(gè)參保年度內，統籌基金起付標準為參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計達到600元。

第十一條 支付限額。對參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，普通門(mén)診醫療統籌實(shí)行限額支付，在職人員統籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員支付限額為每人每年1800元，超過(guò)年度統籌基金支付限額的醫療費用由個(gè)人支付。普通門(mén)診醫療統籌年度限額不予結轉，不計入基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額。統籌基金累計結余支撐能力不足6個(gè)月的統籌地區，可根據實(shí)際情況調整支付限額。

第十二條 支付比例。在一個(gè)參保年度內，參保人員在門(mén)診就醫發(fā)生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金和個(gè)人按下列比例分別負擔：

定點(diǎn)醫療機構 級別	統籌基金支付		個(gè)人負擔
	在職	退休	在職	退休
一級及以下	60%	65%	40%	35%
二級	55%	60%	45%	40%
三級	50%	55%	50%	45%

第十三條 普通門(mén)診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即屬于國家、自治區規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。不屬于基本醫療保險支付范圍的，普通門(mén)診統籌不予支付。

第十四條 完善門(mén)診特殊慢性病政策。統一全區門(mén)診特殊慢性病病種范圍，根據醫?；鸪惺苣芰?，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。進(jìn)一步完善門(mén)診特殊慢性病異地就醫直接結算管理服務(wù)工作機制，切實(shí)保障參保人員異地就醫權益。門(mén)診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標準、管理服務(wù)等由自治區醫療保障部門(mén)另文制定。

第十五條 做好普通門(mén)診統籌與門(mén)診特殊慢性病、住院醫療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫療待遇期間，不享受門(mén)診特殊慢性病及普通門(mén)診統籌待遇;享受門(mén)診特殊慢性病醫療待遇人員在門(mén)診治療相應疾病的，繼續按門(mén)診特殊慢性病政策執行。


 

第五章 結算方式
 

第十六條 完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，將門(mén)診醫療服務(wù)納入協(xié)議管理內容。完善外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥管理，在此基礎上，各統籌地區可結合實(shí)際，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診共濟保障范圍。申請門(mén)診定點(diǎn)醫藥機構需符合《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等規定要求。

第十七條 完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制，針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)門(mén)診支付方式改革。各統籌地區可結合家庭醫生簽約服務(wù)，推行基層醫療機構普通門(mén)診按人頭付費，根據實(shí)際情況采取定點(diǎn)管理方式。建立健全國家醫保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿(mǎn)足群眾醫療用藥需求。

第十八條 加快推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構對普通門(mén)診統籌醫療費用的具體結算辦法及標準，由統籌地區醫保經(jīng)辦機構另行制定。


 

第六章 監督管理

第十九條 加強醫?；鸨O管，健全門(mén)診費用智能監控手段。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理，加強個(gè)人賬戶(hù)使用、結算環(huán)節審核。強化醫療行為和醫療費用監管，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十條 加強經(jīng)辦管理。各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要完善和規范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，提升醫保公共管理服務(wù)效能。完善門(mén)診統籌付費機制，加強對各定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，充實(shí)細化協(xié)議內容，將門(mén)診統籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強化醫療服務(wù)監管。

第二十一條 完善醫療服務(wù)管理措施。發(fā)揮門(mén)診共濟保障機制和改革集成作用，協(xié)同推動(dòng)基層醫療衛生服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等。建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫療服務(wù)管理和考核體系，加強對門(mén)診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導醫療機構內部精細管理，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

第二十二條 普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生有關(guān)法律法規規定，在參保人員就醫過(guò)程中要合理診療，并向醫保經(jīng)辦機構實(shí)時(shí)上傳門(mén)診醫療費用明細。

 

第七章 附則

第二十三條 本辦法由自治區醫保局負責解釋。原有關(guān)政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。

第二十四條 本辦法自2022年1月1日起施行。

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/126902.html

本文關(guān)鍵詞： 桂政辦發(fā), 廣西壯族自治區, 職工, 基本, 醫療保險, 門(mén)診, 共濟, 保障, 實(shí)施辦法, 通知