內政辦發(fā)〔2021〕82號《內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

內蒙古自治區人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)






內政辦發(fā)〔2021〕82號

各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，更好解決職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，經(jīng)自治區人民政府同意，現就建立完善全區職工醫保門(mén)診共濟保障機制提出如下意見(jiàn)。

一、增強門(mén)診共濟保障功能

不斷健全完善職工醫保門(mén)診費用保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡，根據醫保統籌基金承受能力，穩步提高保障水平，減輕參保人員門(mén)診就醫負擔。

（一）建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度。逐步將門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫保統籌基金支付范圍。在國家規定范圍內，自治區醫療保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)制定具體待遇政策標準，并根據國家要求動(dòng)態(tài)調整。

（二）加強特殊疾病、慢性病門(mén)診保障。職工醫保門(mén)診特殊疾病、慢性病范圍由自治區統一確定。

1.統一職工醫保門(mén)診特殊疾病范圍。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療門(mén)診費用，納入統籌基金支付范圍，可參照統籌地區住院政策進(jìn)行管理。

2.統一職工醫保門(mén)診慢性病范圍。將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用，納入統籌基金支付范圍。

3.積極穩妥推進(jìn)。按照杜絕增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的門(mén)診慢特病政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩過(guò)渡。不屬于規定范圍內的門(mén)診慢特病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規定繼續享受待遇，可設置3年過(guò)渡期，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

（三）做好門(mén)診和住院保障政策的銜接。門(mén)診保障年度最高支付限額納入住院統籌基金年度最高支付限額計算，并做好與住院支付政策的銜接。做好普通門(mén)診和門(mén)診慢特病保障政策的銜接。

二、改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法

按照國家要求，科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入標準，調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個(gè)人賬戶(hù)，按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入。退休人員個(gè)人賬戶(hù)，逐步調整到由統籌基金按定額劃入，以2021年全區平均基本養老金為基數，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶(hù)，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶(hù)。

三、擴大個(gè)人賬戶(hù)支付范圍

個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。個(gè)人賬戶(hù)也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

四、完善醫保支付政策

完善與門(mén)診保障相適應的付費機制，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，依托基層醫療衛生機構開(kāi)展門(mén)診統籌按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

積極推進(jìn)談判藥品落地，建立健全談判藥品門(mén)診保障及“雙通道”管理機制，做好談判藥品落地監測。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫療機構外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫保支付范圍?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，形成激勵約束和風(fēng)險分擔機制，規范醫療機構診療行為，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

五、加強醫?；鸨O督管理

加強醫?；鸨O督管理，建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。強化對醫療行為和醫療費用的監管，開(kāi)展假病人、假病情、假票據等“三假”專(zhuān)項整治，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。完善醫?；鹬悄鼙O管，建立全區統一的智能監控系統，推進(jìn)智能監控知識庫和規則庫規范化建設。健全綜合監管機制，建立醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，形成監管合力。積極引入第三方，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持作用參與醫?；鸨O管，提升監管的專(zhuān)業(yè)性。

六、優(yōu)化醫保經(jīng)辦管理服務(wù)

創(chuàng )新門(mén)診保障管理服務(wù)辦法，將門(mén)診保障納入醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，健全門(mén)診醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，完善定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議績(jì)效管理辦法，引導定點(diǎn)醫藥機構規范提供診療服務(wù)。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強醫?；鸹酥贫群蛢瓤刂贫冉ㄔO。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節審核，做好收支信息統計工作。

加快自治區統一的醫療保障信息平臺建設，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

七、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。各地區要切實(shí)加強組織領(lǐng)導，建立部門(mén)協(xié)同機制，抓好工作落實(shí)。要結合本地區實(shí)際，在職責權限范圍內細化政策規定，確保2022年6月底前出臺實(shí)施細則，2022年10月1日起啟動(dòng)實(shí)施。2023年底前，各統籌地區要開(kāi)展改革實(shí)施評估工作，進(jìn)一步健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制。

（二）確保穩慎推進(jìn)。各地區要妥善處理好改革前后的政策銜接，同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，積極穩妥推進(jìn)，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規范政策標準，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩妥啟動(dòng)實(shí)施。自治區醫療保障局、財政廳要會(huì )同相關(guān)部門(mén)，加強對各地區的監督指導。

（三）營(yíng)造良好氛圍。各地區、各有關(guān)部門(mén)要積極做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分調動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì )共識。要建立輿情監測和處置機制，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期。





 

內蒙古自治區人民政府辦公廳

2021年12月15日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/126012.html

本文關(guān)鍵詞： 內政辦發(fā), 內蒙古自治區, 辦公廳, 建立, 完善, 職工, 基本, 醫療保險, 門(mén)診, 共濟, 保障, 機制, 實(shí)施意見(jiàn)