魯政辦字〔2019〕186號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見(jiàn)》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見(jiàn)







魯政辦字〔2019〕186號

 

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

為進(jìn)一步健全完善醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┍O管體制機制，提升醫?；鸨O管能力和水平，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫?；鸢踩?，經(jīng)省政府同意，提出如下意見(jiàn)。

一、原則目標

堅持綜合治理、標本兼治、源頭防范，嚴厲打擊欺詐騙取醫?；鹦袨?，加大醫療服務(wù)亂象和醫療價(jià)格違法整治力度，全面規范醫療服務(wù)和醫藥經(jīng)營(yíng)秩序，提高醫?；鹗褂眯?，切實(shí)維護人民群眾的醫療保障權益。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）加大醫保監管執法力度。規范醫保執法檢查，推行醫療保障“雙隨機、一公開(kāi)”抽查，根據定點(diǎn)醫藥機構的風(fēng)險等級和信用水平，合理確定、動(dòng)態(tài)調整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監管效果。嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，對欺詐騙保的定點(diǎn)醫藥機構、參保人員等相關(guān)責任人，要依法依規作出處罰處理。加強醫保協(xié)議準入管理，合理規劃定點(diǎn)醫藥機構區域布局，推進(jìn)醫保協(xié)議分類(lèi)管理，將民營(yíng)醫療機構藥品、診療項目和耗材醫保支付標準納入協(xié)議內容，健全定點(diǎn)醫藥機構退出機制，增強協(xié)議的約束力。強化醫保經(jīng)辦稽核檢查，健全醫?；鹭攧?wù)會(huì )計、內控管理制度，加強對定點(diǎn)醫藥機構履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況的監督檢查，依照醫保協(xié)議約定追究定點(diǎn)醫藥機構的違約責任，切實(shí)把好醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€(xiàn)。（省醫保局負責）

（二）強化醫藥衛生行業(yè)綜合監管。各部門(mén)、單位要按照“誰(shuí)許可誰(shuí)負責、誰(shuí)主管誰(shuí)監管”的原則，依法履行醫藥衛生行業(yè)的審批、監管職責。各相關(guān)部門(mén)要積極探索開(kāi)展醫藥衛生領(lǐng)域聯(lián)合執法檢查，實(shí)現“進(jìn)一次門(mén)、查多項事”，防止重復檢查、執法擾民。加強對醫療機構、零售藥店、醫療技術(shù)、醫師執業(yè)資質(zhì)等行政許可及備案管理。健全醫療機構管理制度，強化醫療機構及其人員診療服務(wù)的內部管理，加強藥品、醫療器械、大型醫用設備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節的行政許可和質(zhì)量安全監督檢查，規范醫療機構和零售藥店的服務(wù)行為。衛生健康部門(mén)要加大整治和規范醫療亂象的工作力度，嚴肅查處不合理診查、過(guò)度治療等違規行為；對欺詐騙保行為負有直接責任的執業(yè)醫護人員，依法依規嚴肅處理。市場(chǎng)監管部門(mén)要依法嚴厲查處定點(diǎn)醫藥機構虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價(jià)格等行為。藥監部門(mén)要依法查處與藥品、醫療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。（省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責）

（三）健全行政執法和刑事司法銜接機制。衛生健康、市場(chǎng)監管、醫保和藥監等部門(mén)在執法檢查時(shí)，發(fā)現違法行為涉嫌構成犯罪，需要追究刑事責任的，應當在案件調查終結后向同級公安機關(guān)移交；發(fā)現違法行為明顯涉嫌犯罪的，應當依法及時(shí)向公安機關(guān)通報，并積極協(xié)助公安機關(guān)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)檢驗鑒定。公安機關(guān)要加強與有關(guān)行政執法部門(mén)的協(xié)作配合，嚴厲打擊阻礙行政執法人員依法執行職務(wù)的行為；對涉嫌犯罪的案件線(xiàn)索，要依法立案偵查、追繳涉案資金；對構成犯罪的，依法追究當事人刑事責任。對經(jīng)審查沒(méi)有犯罪事實(shí)，或者立案偵查后認為犯罪事實(shí)顯著(zhù)輕微、不需要追究刑事責任的，公安機關(guān)要依法將案件退回或移交同級行政執法部門(mén)。嚴厲打擊欺詐騙保案件中的涉黑涉惡人員和背后“保護傘”，維護社會(huì )和諧穩定。（省公安廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責）

（四）建立醫保信用評價(jià)體系。發(fā)揮省公共信用信息平臺和國家企業(yè)信用信息公示系統（山東）作用，推動(dòng)建立醫?；鸨O管信用記錄、“黑名單”和聯(lián)合懲戒機制，及時(shí)歸集公示共享定點(diǎn)醫藥機構、醫師藥師、參保人員和其他相關(guān)責任人的嚴重違法失信信息，實(shí)現跨地區、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。（省醫保局牽頭負責，省發(fā)展改革委、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局等配合）

（五）加強醫?；鸸芾?。醫保部門(mén)要加強醫?；痤A算績(jì)效管理，有關(guān)部門(mén)要按職能依法對醫?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監督。加強對定點(diǎn)醫藥機構的稅務(wù)、發(fā)票、財務(wù)會(huì )計制度信息的管理，督促醫療機構和零售藥店建立健全財務(wù)會(huì )計制度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財務(wù)會(huì )計違規行為。（省醫保局、省財政廳、省審計廳、省稅務(wù)局分工負責）

三、保障措施

（一）強化政府主導責任。各市、縣（市、區）要將打擊欺詐騙保、整治醫療亂象、維護醫?；鸢踩{入當地政府重要議事日程，建立由政府主導，發(fā)展改革、公安、司法行政、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、醫保、稅務(wù)、藥監等部門(mén)參加的打擊欺詐騙保分工協(xié)作機制。加強醫?；鸨O管制度、執法隊伍和信息系統建設，保障執法所需裝備經(jīng)費，切實(shí)提高醫?；鸨O管執法能力。加強對欺詐騙保重大案件的查辦督導，督促有關(guān)部門(mén)依法履行職責，保障醫?；鸢踩行н\行。（各市、縣〔市、區〕政府負責）

（二）健全執法保障體系。加強醫療保障行政執法資格管理，落實(shí)行政執法公示、全過(guò)程記錄和重大執法決定法制審核“三項制度”，規范醫療保障行政執法行為。加快建設各統籌地區醫療保障智能監控信息系統，根據欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，不斷完善監控規則，細化監控指標，健全智能監控知識庫，促進(jìn)智能監控提質(zhì)增效。鼓勵和支持會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方力量參與和協(xié)助醫?；鸨O督檢查。（省司法廳、省醫保局分工負責）

（三）發(fā)揮社會(huì )監督作用。暢通舉報渠道，落實(shí)獎勵制度，廣泛征集欺詐騙保違法線(xiàn)索，提高人民群眾維護醫?；鸢踩姆e極性。落實(shí)“誰(shuí)執法誰(shuí)普法”普法責任制，強化醫?；鸨O管政策宣傳解讀，增強定點(diǎn)醫藥機構行業(yè)組織自律，提高定點(diǎn)醫藥機構、參保人員和社會(huì )公眾的法治意識和自律意識。發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監督作用，宣傳醫?；鹗褂谜?，報道打擊欺詐騙保好經(jīng)驗、好做法，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，為加強醫?；鸨O管、維護醫?；鸢踩珷I(yíng)造良好輿論氛圍。（省醫保局負責）

（四）強化責任追溯及執紀問(wèn)責。加強對有關(guān)部門(mén)（單位）、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員中公職人員的監督。對因醫藥機構、藥品耗材和醫療器械準入審批、醫保協(xié)議簽訂和內控稽核，以及藥品（醫療器械）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、醫療服務(wù)行為、醫?；鹗褂玫仁殲^職造成醫?；饟p失的，依紀依法依規嚴肅追責問(wèn)責。(省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省醫保局、省藥監局等分工負責)



 

山東省人民政府辦公廳

2019年11月6日

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