湘醫保發(fā)〔2019〕34號《湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )湖南省藥品監督管理局關(guān)于做好城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》

湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )湖南省藥品監督管理局關(guān)于做好城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)









湘醫保發(fā)〔2019〕34號

各市州、縣市區醫保局、財政局、衛生健康委、藥監局：

為進(jìn)一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病患者醫療費用負擔，根據《國家醫保局財政部國家衛生健康委國家藥監局關(guān)于完善城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機制的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2019〕54號）和《湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診醫療保障政策的通知》（湘醫保發(fā)〔2019〕20號）精神，結合我省工作實(shí)際，現就做好城鄉居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，按照“?；?、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門(mén)診用藥保障為切入點(diǎn)，根據城鄉居民醫?；鸪惺苣芰?，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，科學(xué)合理制定政策，探索完善門(mén)診慢性病用藥保障機制，切實(shí)加強門(mén)診慢性病規范管理，增強基本醫保門(mén)診保障能力，減輕患者門(mén)診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、明確保障內容

（一）保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”）并需要采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）就診范圍。“兩病”患者門(mén)診用藥保障以協(xié)議基層醫療機構為依托，基層醫療衛生機構主要包括符合醫保準入條件的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）、高校醫務(wù)室等，就診范圍具體由各地根據工作需要合理確定。

（三）用藥范圍。根據國家醫保發(fā)〔2019〕54號文件關(guān)于“優(yōu)先選用目錄甲類(lèi)藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品”的要求，“兩病”患者門(mén)診用藥范圍，在國家基本醫療保險藥品目錄品種范圍內選擇確定，甲類(lèi)藥品、國家基本藥物、集中招標采購中選藥品不設自付比例，其它藥品按照我省基本醫療保險藥品目錄規定的自付比例由參保人員個(gè)人先行支付后，再按照醫保支付標準的有關(guān)規定納入門(mén)診醫?；鹬Ц斗秶ň唧w藥品名單見(jiàn)附件）。“兩病”患者合并其它疾病門(mén)診所需治療性藥品，按照醫保藥品目錄管理政策規定使用。

（四）保障標準。“兩病”患者在協(xié)議基層醫療衛生機構就診時(shí)，由簽約家庭醫生開(kāi)具的符合用藥范圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線(xiàn)，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過(guò)普通門(mén)診統籌基金支付；“兩病”患者合并其它靶器官功能損害，達到特門(mén)疾病準入標準的，繼續按照特門(mén)疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限額1800元，通過(guò)特門(mén)疾病保障基金支付。各地“兩病”原醫保保障標準高于本意見(jiàn)規定的，可繼續按現行政策執行，后續根據藥品帶量采購和支付標準調整情況，適時(shí)執行全省統一保障標準。“兩病”患者門(mén)診用藥專(zhuān)項保障、特門(mén)疾病和普通門(mén)診統籌待遇不可重復享受。

“兩病”患者門(mén)診用藥范圍、醫保支付標準，根據國家藥品目錄政策和藥品招標采購情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

三、切實(shí)加強管理

（一）規范兩病管理。“兩病”患者門(mén)診用藥按照《湖南省高血壓門(mén)診診療規范》、《湖南省糖尿病門(mén)診診療規范》明確的診斷標準、門(mén)診診療規范，執行全省統一制定的用藥范圍和醫保支付標準，依托協(xié)議基層醫療衛生機構提供基本醫療服務(wù)和進(jìn)行規范管理。各地要進(jìn)一步健全家庭醫生制度，將高血壓、糖尿病等慢性病的規范管理納入家庭醫生簽約服務(wù)范圍，基層醫療衛生機構負責在全省基層衛生信息系統上建立本轄區內慢性病患者的規范電子健康檔案與慢性病管理基礎電子信息臺賬，定期傳送醫保經(jīng)辦機構，規范兩病患者門(mén)診用藥，定期組織開(kāi)展健康知識教育，切實(shí)加強對“兩病”等慢性病患者的健康管理。

各級醫療機構要嚴格將“兩病”患者引導至高血壓（糖尿?。╅T(mén)診進(jìn)行規范化管理和診療，并及時(shí)準確地將相關(guān)診療信息錄入全省基層衛生信息系統。同時(shí)，對具備轉診條件的“兩病”患者與心腦血管疾病患者，要嚴格轉診至相關(guān)醫療機構的高血壓（糖尿?。?zhuān)科（專(zhuān)?。╅T(mén)診。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦流程。各地要進(jìn)一步簡(jiǎn)化申報審核程序，為“兩病”患者門(mén)診用藥提供更加便捷的服務(wù)。對前期已經(jīng)確診、并納入特門(mén)疾病管理的，繼續按照特門(mén)疾病規定管理，執行新的醫保待遇保障標準；對二級以上醫療機構已經(jīng)明確診斷的“兩病”患者，經(jīng)基層醫療衛生機構確認；或者由基層醫療衛生機構具有主治醫師及以上職稱(chēng)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫生明確診斷的，無(wú)合并其它靶器官功能損害的“兩病”患者；或者由指定二級以上醫療機構明確診斷的，合并其它靶器官功能損害的“兩病”患者（有條件的地區可由基層醫療衛生機構具有副主任醫師及以上職稱(chēng)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫生認定），在全省基層衛生信息系統建立規范的慢性病患者電子健康檔案，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構定期組織臨床醫學(xué)專(zhuān)家復核確認，與基層醫療機構簽訂家庭醫生簽約協(xié)議后，按照本意見(jiàn)規定享受相應的醫保待遇。對未經(jīng)確診、未進(jìn)行申報或不需要長(cháng)期采取藥物治療的“兩病”患者門(mén)診用藥，按統籌地區普通門(mén)診統籌政策執行。

（三）加強配藥管理。適當放寬“兩病”患者門(mén)診配藥時(shí)限，根據病情需要，可將一次處方醫保用藥量延長(cháng)到4周（或1個(gè)月）；對評估后符合要求的“兩病”患者，可以一次可開(kāi)具12周以?xún)认嚓P(guān)藥品。兩病患者首次長(cháng)期處方必須在實(shí)體醫療機構開(kāi)具?；鶎俞t療衛生機構調配藥品時(shí)，應隨藥品同時(shí)發(fā)放慢性病長(cháng)期處方患者教育單，為長(cháng)期處方患者提供定期隨訪(fǎng)、用藥指導等服務(wù)。有條件的地方，可以探索處方流轉管理，選擇符合條件的協(xié)議藥店或配送機構開(kāi)展藥品配送服務(wù)。

（四）保障藥品供應。適時(shí)啟動(dòng)“兩病”門(mén)診常用藥品帶量采購工作。各有關(guān)部門(mén)要確保藥品質(zhì)量和供應，醫療機構要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會(huì )審定等為由影響集中采購中選藥品的供應保障與合理使用。建立全省基層醫療衛生機構“兩病”藥品配送監測和績(jì)效評價(jià)機制，定期通報監測與績(jì)效評價(jià)結果，并對部分職責落實(shí)不到位的配送企業(yè)實(shí)行末位淘汰。

（五）建立基礎臺賬。各地要做好“兩病”患者就診人數、藥品使用情況等基礎數據統計和分析工作，為適時(shí)啟動(dòng)藥品帶量采購和完善醫保支付政策提供科學(xué)的依據。

（六）加強目標考核。各地要將基層醫療衛生機構管理服務(wù)人群的兩病篩查率、管理服務(wù)的兩病患者住院率控制、醫療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度，以及健康知識教育、指導患者兩病患者健康知識掌握情況（行為干預率）等指標納入綜合考核范圍，考核結果與醫?；鹬Ц?、公共衛生經(jīng)費掛鉤，確?；鸷侠硎褂?，提高醫?；鸨Ｕ峡?jì)效。

四、精心組織實(shí)施

（一）認真組織實(shí)施。各地要提高政治站位，高度重視“兩病”門(mén)診用藥保障工作，加強統籌協(xié)調，制定具體的落地實(shí)施方案，完善經(jīng)辦流程，調整信息系統，確保2019年12月起開(kāi)始實(shí)施，確保城鄉居民“兩病”患者在年底前按規定享受待遇。

（二）明確工作責任。醫療保障行政部門(mén)要積極會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好“兩病”患者門(mén)診用藥保障工作，密切跟蹤工作進(jìn)展。財政部門(mén)要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規定保障所需工作經(jīng)費。衛生健康部門(mén)要督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務(wù)和健康教育、健康管理，加強醫療服務(wù)行為監管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監督管理等部門(mén)負責做好“兩病”用藥一致性評價(jià)、生產(chǎn)、流通和配送等環(huán)節的監督管理。各部門(mén)要各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門(mén)診用藥保障機制建設。

（三）加強基金監管。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平，確保醫?；鸬暮侠硎褂?。

（四）做好政策宣傳。各級醫保經(jīng)辦機構要運用通俗易懂的語(yǔ)言，在經(jīng)辦大廳、基層醫療衛生機構內準確宣傳“兩病”門(mén)診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，避免吊高胃口、引起其他人群攀比，讓社會(huì )公眾充分了解政策精神，營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。


本意見(jiàn)從2019年12月1日起執行，有效期5年。




附件：【點(diǎn)擊下載】

1.湖南省高血壓門(mén)診診療規范

2.湖南省糖尿病門(mén)診診療規范

3.湖南省城鄉居民高血壓門(mén)診用藥范圍（第一批）

4.湖南省城鄉居民糖尿病門(mén)診用藥范圍（第一批）



 

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會(huì )

湖南省藥品監督管理局

2019年11月26日

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