湘醫保發(fā)〔2019〕22號《湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )中國銀行保險監督管理委員會(huì )湖南監管局關(guān)于調整城鄉居民大病保險政策的通知》

湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會(huì )中國銀行保險監督管理委員會(huì )湖南監管局關(guān)于調整城鄉居民大病保險政策的通知









湘醫保發(fā)〔2019〕22號

各市州醫療保障局、財政局、衛生健康委，大病保險承辦機構：

為落實(shí)2019年國務(wù)院《政府工作報告》有關(guān)任務(wù)要求，根據《國家醫療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕30號）精神，結合我省實(shí)際，現就調整城鄉居民大病保險政策有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、提高大病保險籌資標準

按照醫保發(fā)〔2019〕30號文件關(guān)于“新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力，在2018年人均籌資標準上增加15元”的要求，大病保險籌資提高到65元/人左右，具體標準由各市、州根據測算結果合理確定。

二、調整大病保險支付政策

（一）統一大病保險起付線(xiàn)。大病保險起付線(xiàn)原則上按各市州上一年度全體城鄉居民人均可支配收入的50%左右確定。

（二）提高大病保險支付比例。對參保人員一個(gè)自然年度內累計個(gè)人負擔的合規醫療費用，扣除大病保險起付線(xiàn)以后，原則上分四段累計補償：0至3萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)75%，15萬(wàn)元以上部分報銷(xiāo)85%。大病保險年度累計補償限額統一為30萬(wàn)元。

（三）統一大病保險合規醫療費用范圍。納入基本醫療保險支付范圍的住院費用，經(jīng)基本醫療保險政策報銷(xiāo)后，患者自付費用（包括：部分政策自付、分段個(gè)人自付、起付線(xiàn)個(gè)人自付）納入大病保險合規醫療費用范圍?；踞t療保險“三個(gè)目錄”之外的全自費費用、門(mén)診（含普通門(mén)診和特殊門(mén)診）以及門(mén)診使用特殊藥品的自付費用、住院分娩超定額的費用（并發(fā)癥治療費用除外）、意外傷害醫療費用、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

三、落實(shí)對困難群眾的支付傾斜政策

將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象大病保險起付線(xiàn)降低50%，一個(gè)自然年度內累計個(gè)人負擔的合規醫療費用，扣除大病保險起付線(xiàn)以后，原則上分四段累計補償：0至3萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)65%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)70%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報銷(xiāo)80%，15萬(wàn)元以上部分報銷(xiāo)90%。全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線(xiàn)。

四、規范大病保險政策和管理

各市州要統一大病保險政策制度，實(shí)行基金市級統籌?？h市區醫療保障部門(mén)要顧全大局，積極配合做好大病保險市級統籌工作，按規定及時(shí)足額上解大病保險資金。大病保險承辦機構要加強與各級醫療保障部門(mén)工作對接，密切配合推行全省范圍內大病保險與城鄉居民基本醫療保險、醫療救助在定點(diǎn)醫療機構同步“一站式”即時(shí)結算。除健康扶貧“一站式”結算工作需要外，其余大病保險補償資金原則上應按照保險監管部門(mén)的要求，由大病保險承辦機構直接與醫療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。各地要及時(shí)研究解決大病保險工作中出現的新情況、新問(wèn)題；要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險服務(wù)；要加強醫保經(jīng)辦機構與大病保險承辦機構之間的信息共享，明確數據使用權限，規范運行數據統計；大病保險承辦機構要按季度向醫療保障部門(mén)報送大病保險數據和運行分析報告，配合開(kāi)展運行監測分析。

五、確保大病保險政策調整落實(shí)到位

各市州醫療保障部門(mén)要進(jìn)一步完善對大病保險承辦機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評估體系，督促大病保險承辦機構提高服務(wù)管理效能，促進(jìn)規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫。市州醫療保障部門(mén)在進(jìn)行年度考核時(shí)，要充分聽(tīng)取縣市區醫療保障部門(mén)對大病保險承辦機構服務(wù)情況的評價(jià)意見(jiàn)，強化考核結果運用，年度考核結果作為續簽大病保險合同、大病保險業(yè)務(wù)招投標的重要參考依據。

此次大病保險政策調整，是2019年國務(wù)院《政府工作報告》和醫保發(fā)〔2019〕30號文件的明確要求，是增進(jìn)人民健康福祉、助力打贏(yíng)脫貧攻堅戰的重要舉措。各市州要高度重視，加強組織領(lǐng)導，加快工作進(jìn)度，根據本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務(wù)，于2019年9月底前出臺調整大病保險政策的文件。按照收支平衡﹑保本微利原則，通過(guò)平等協(xié)商完善風(fēng)險分擔機制，因醫保政策調整導致大病保險承保辦機構虧損的，由醫?；鸷痛蟛”ｋU承辦機構合理分擔，具體比例在合同中約定。要盡快按新籌資標準完成資金撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。

本通知自2019年10月1日起在全省執行?！逗鲜∪肆Y源和社會(huì )保障廳 湖南省財政廳 湖南省衛生和計劃生育委員會(huì ) 中國保險監督管理委員會(huì )湖南監管局 關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕67號）與本通知內容不一致的，按本通知的規定執行。




 

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會(huì )

中國銀行保險監督管理委員會(huì )湖南監管局

2019年9月5日

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