京政發(fā)〔2017〕29號《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉居民基本醫療保險辦法〉的通知》

《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉居民基本醫療保險辦法〉的通知》








京政發(fā)〔2017〕29號

各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：

現將《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發(fā)給你們，自2018年1月1日起施行?！侗本┦腥嗣裾P(guān)于印發(fā)北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》(京政發(fā)〔2010〕38號)和《北京市人民政府辦公廳轉發(fā)市政府體改辦等部門(mén)關(guān)于建立新型農村合作醫療制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》(京政辦發(fā)〔2003〕31號)同時(shí)廢止。市政府有關(guān)部門(mén)要做好相關(guān)政策的銜接工作，施行中的具體問(wèn)題由市人力社保局負責解釋。





 

北京市人民政府

2017年10月26日




 

北京市城鄉居民基本醫療保險辦法




 

第一章 總則

第一條 為貫徹《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)全民醫保體系健康發(fā)展，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市城鄉居民醫保制度的基本原則：

(一)立足基本，全面覆蓋。按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方面承受能力，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。

(二)多方籌資，合理負擔。堅持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。符合規定的困難人員參加城鄉居民醫保個(gè)人繳費部分由政府予以補貼。

(三)全市統籌，動(dòng)態(tài)平衡。城鄉居民醫?；饘?shí)行全市統籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定籌資標準和保障待遇，并建立籌資及待遇動(dòng)態(tài)調整機制，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

第三條 本辦法適用于無(wú)其他基本醫療保障且符合以下條件之一的人員：

(一)男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)50周歲的本市戶(hù)籍城鄉居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉老年人)。

(二)男年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)50周歲的本市戶(hù)籍城鄉居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)年齡內居民)。

(三)在本市行政區域內的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的本市戶(hù)籍在校學(xué)生，以及非在校的16周歲以下的本市戶(hù)籍人員；在本市行政區域內的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生兒童)。

(四)國家和本市規定的其他人員。
 

第二章 基金籌集

第四條 城鄉居民醫?；鸺{入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，并執行社會(huì )保險基金預決算制度。

第五條 城鄉居民醫?；鹩梢韵聵嫵桑?br />
(一)城鄉居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費；

(二)政府補助資金；

(三)集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織扶持、資助或捐助資金；

(四)城鄉居民醫?；鹄⑹杖?；

(五)依法納入的其他資金。

第六條 城鄉居民醫?；I資標準由市人力社保局會(huì )同市財政局提出意見(jiàn)，報市政府批準后執行。

第七條 政府補助資金由市、區財政按比例分擔，分擔比例另行確定。接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補助資金由同級財政承擔。

第八條 本市享受城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、由民政部門(mén)管理具有本市戶(hù)籍的見(jiàn)義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見(jiàn)義勇為死亡人員遺屬)、去世離休干部無(wú)工作配偶、計劃生育特殊家庭成員、低收入農戶(hù)、享受困境兒童生活保障的事實(shí)無(wú)人撫養兒童、區級福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰、殘疾人員和參照本市城鄉社會(huì )救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員、退離居委會(huì )老積極分子，個(gè)人繳費由戶(hù)籍所在區財政全額補貼。

本市市級福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，個(gè)人繳費由市財政全額補貼。

第九條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責城鄉居民基本醫療保險費的收繳和基金的支付管理工作。
 

第三章 參保方式

第十條 城鄉居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十一條 街道(鄉鎮)社會(huì )保障事務(wù)所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保所)負責城鄉老年人、勞動(dòng)年齡內居民、非在校學(xué)生兒童的參保服務(wù)工作，由本人或家屬在戶(hù)籍所在地或居住地的社保所辦理參保繳費手續。

各類(lèi)學(xué)校負責本單位符合參保條件在校學(xué)生的參保服務(wù)工作，并為其辦理參保繳費手續。

本市社會(huì )福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會(huì )福利機構負責信息采集工作，并在所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構或社保所辦理參保繳費手續。

第十二條 個(gè)人繳費部分享受政府補貼的參保人員由下列部門(mén)協(xié)助辦理參保繳費手續，統一向市人力社保部門(mén)提供有關(guān)人員身份認定信息：

享受城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、由民政部門(mén)管理具有本市戶(hù)籍的見(jiàn)義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見(jiàn)義勇為死亡人員遺屬)、享受困境兒童生活保障的事實(shí)無(wú)人撫養兒童和參照本市城鄉社會(huì )救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員、退離居委會(huì )老積極分子，由市、區民政部門(mén)按照人員管理權限分別負責。

去世離休干部無(wú)工作配偶由市老干部部門(mén)負責。

計劃生育特殊家庭成員由區衛生計生部門(mén)負責。

低收入農戶(hù)由區農村工作部門(mén)負責。

殘疾人員由區殘疾人聯(lián)合會(huì )負責。

第十三條 參保人員應于每年9月1日至11月30日一次性繳納城鄉居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受城鄉居民醫保待遇。

第十四條 當年符合參保條件的人員，自符合參保條件之日起90日內辦理參保繳費手續的，自參保繳費的當月起享受城鄉居民醫保待遇，享受待遇時(shí)間至當年12月31日。

其中，未滿(mǎn)一周歲的新生兒一次性繳納相應年度城鄉居民基本醫療保險費的，可自出生之日起享受相應年度城鄉居民醫保待遇，享受待遇時(shí)間至當年12月31日。
 

第四章 保障待遇

第十五條 參保人員發(fā)生的，符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍以及學(xué)生兒童補充報銷(xiāo)范圍規定的門(mén)(急)診、住院醫療費用，由城鄉居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。

第十六條 上年度參保人員在本年度連續參保繳費的可享受門(mén)(急)診醫療費用報銷(xiāo)待遇，未連續參保繳費的不享受門(mén)(急)診醫療費用報銷(xiāo)待遇。當年符合參保條件且參保繳費的，視為連續參保繳費。

第十七條 城鄉居民醫?；鹪谝粋€(gè)醫療保險年度內門(mén)(急)診的起付標準為：一級及以下醫療機構100元、二級及以上醫療機構550元。起付標準以上部分由城鄉居民醫?；鸢幢壤Ц?，支付比例為：一級及以下醫療機構55%、二級及以上醫療機構50%，累計最高支付數額為3000元。

第十八條 城鄉居民醫?；鹪谝粋€(gè)醫療保險年度內城鄉老年人、勞動(dòng)年齡內居民首次住院的起付標準為：一級及以下醫療機構300元、二級醫療機構800元、三級醫療機構1300元，第二次及以后住院的起付標準按首次住院起付標準的50%確定；學(xué)生兒童住院的起付標準為：一級及以下醫療機構150元、二級醫療機構400元、三級醫療機構650元。起付標準以上部分由城鄉居民醫?；鸢幢壤Ц?，支付比例為：一級及以下醫療機構80%、二級醫療機構78%、三級醫療機構75%，累計最高支付數額為20萬(wàn)元。

第十九條 患有特殊病種的參保人員按規定辦理備案手續后，特殊病種門(mén)診就醫享受住院醫療費用報銷(xiāo)待遇。特殊病種類(lèi)別另行規定。

第二十條 參保人員發(fā)生的符合本市計劃生育規定的分娩當次醫療費用、計劃生育手術(shù)醫療費用，參照職工生育保險限額、定額和項目付費的支付標準，按本辦法門(mén)(急)診、住院醫療費用報銷(xiāo)待遇有關(guān)規定執行。

第二十一條 參保人員發(fā)生城鄉老年人、勞動(dòng)年齡內居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，按繳費時(shí)的身份享受待遇。

第二十二條 參保人員在享受城鄉居民醫保待遇年度內就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險的，應享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鄉居民醫保待遇。

第二十三條 城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц断铝嗅t療費用：

(一)應當由公共衛生負擔的；

(二)在非基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就診的；

(三)在非本人定點(diǎn)醫療機構就診的(急診除外)；

(四)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

(五)因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；

(六)因自殺、自殘、酗酒等原因就診的；

(七)在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區就診的；

(八)按照國家和本市規定不應由城鄉居民醫?；鹬Ц兜钠渌樾?。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鄉居民醫?；鹣刃兄Ц?。城鄉居民醫?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。
 

第五章 就醫管理

第二十四條 參保人員可在本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內選擇3所醫院和1所基層醫療衛生機構作為本人定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)中醫醫療機構、定點(diǎn)專(zhuān)科醫療機構及定點(diǎn)A類(lèi)醫療機構為全體參保人員共同的定點(diǎn)醫療機構。參保人員在本人定點(diǎn)醫療機構和共同的定點(diǎn)醫療機構就醫按照本辦法規定享受醫療費用報銷(xiāo)待遇。

第二十五條 本市為參保人員制發(fā)社會(huì )保障卡，參保人員須持本人的社會(huì )保障卡就醫，各定點(diǎn)醫療機構應進(jìn)行實(shí)名核驗。任何個(gè)人不得偽造、變造、冒用、出借社會(huì )保障卡。

第二十六條 參保人員的醫療費用審核工作按照本市基本醫療保險醫療費用審核的有關(guān)規定執行。應由城鄉居民醫?；鹬Ц兜尼t療費用，由定點(diǎn)醫療機構與社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。
 

第六章 附則

第二十七條 人力社保部門(mén)負責城鄉居民醫保制度的組織實(shí)施、運行管理和監督檢查。財政部門(mén)負責城鄉居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)的管理、政府補助資金的預算管理和基金運行的監管。衛生計生部門(mén)負責對定點(diǎn)醫療機構醫療行為進(jìn)行規范和監督。發(fā)展改革部門(mén)負責對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行監督管理。食品藥品監管部門(mén)負責對藥品、醫療器械的質(zhì)量進(jìn)行監督管理。教育部門(mén)負責定期提供在校參保學(xué)生的有關(guān)信息，并指導各類(lèi)學(xué)校做好學(xué)生參保工作。各區政府負責基層醫療機構的標準化建設和運行保障，充實(shí)社會(huì )保險基層工作力量，完善城鄉居民醫?；鶎臃?wù)網(wǎng)絡(luò )。

第二十八條 本市根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民人均可支配收入、醫療服務(wù)水平等變化情況，適時(shí)調整城鄉居民醫?；I資標準、保障待遇。調整辦法由市人力社保局會(huì )同市財政局提出，報市政府批準后執行。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度整合后，原新型農村合作醫療實(shí)際保障水平高于本辦法的，各區在統籌考慮城鎮和農村居民實(shí)際情況基礎上，制定補充保障措施，保持原保障水平。隨著(zhù)本市城鄉居民醫保保障水平的提高，各區要逐步取消補充保障措施，相關(guān)資金不再列入社會(huì )保險基金收支預算。

第三十條 本辦法實(shí)施細則由市人力社保局另行制定。

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