皖政〔2016〕113號《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》

安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)








皖政〔2016〕113號

各市、縣人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號），現就推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）兩項制度整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、總體要求

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)特別是視察安徽重要講話(huà)精神，按照全國衛生與健康大會(huì )要求，落實(shí)省第十次黨代會(huì )部署，遵循全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，堅持醫療、醫藥、醫保三醫聯(lián)動(dòng)，先易后難、循序漸進(jìn)，推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合，在2017年底前基本建立統一的城鄉居民醫保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)城鄉居民醫保制度持續穩健運行。

二、主要任務(wù)

（一）統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可自愿參加城鄉居民醫保。進(jìn)一步完善參保方式，做好醫保關(guān)系轉移接續工作，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責任單位：省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委）

（二）統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，城鄉居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統一城鄉居民醫保財政補助、個(gè)人繳費標準和籌資政策周期，財政補助標準按照國家和省有關(guān)規定執行；個(gè)人繳費標準按照基金收支平衡和國家要求確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。城鄉居民特殊困難人員參加城鄉居民醫保，按有關(guān)規定對其個(gè)人繳費部分給予補助?；I資周期自2017年1月1日起按自然年度執行。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責任單位：省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省民政廳）

（三）統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，結合當前城鄉醫保實(shí)際情況，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準等因素，均衡城鄉居民醫保保障待遇，統一保障范圍和支付標準，在確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門(mén)診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。政策范圍內住院費用支付比例達到并保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，穩步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。統一城鄉居民大病保險政策，加強與醫療救助政策銜接。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。（整合時(shí)間：2017年底前。責任單位：省醫改辦、省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省民政廳）

（四）統一醫保目錄。

按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，立足于城鎮居民醫保和新農合目錄實(shí)際，適當考慮參保人員需求變化，有增有減、有控有擴，調整制定統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責任單位：省醫改辦、省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳）

（五）統一定點(diǎn)管理。

統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統籌地區有關(guān)部門(mén)負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管。省有關(guān)部門(mén)結合我省醫保管理實(shí)際，制訂定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市級定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責任單位：省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委）

（六）統一基金管理。

城鄉居民醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率，提高使用效率。逐步建立基金當年結余率和累計結余率動(dòng)態(tài)監測機制，健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險。堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，強化基金內部審計和外部監督。（整合時(shí)間：2017年底前。責任單位：省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委）

（七）理順管理體制。

統一城鄉醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，規范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)，完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績(jì)效考核。完善管理運行機制，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高管理效率和服務(wù)水平。積極開(kāi)展試點(diǎn)，創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責任單位：省編辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、安徽保監局）

（八）提升服務(wù)效能。

城鄉居民醫保制度以設區市為單位實(shí)行市級統籌，并創(chuàng )造條件逐步實(shí)行省級統籌。各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)市級統籌。加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性。

整合現有城鄉居民醫保信息系統，推動(dòng)與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統、定點(diǎn)機構信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)，加快完善省、市級異地就醫結算平臺，保障城鄉居民參保人員異地就醫即時(shí)結算需求。

系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合式支付方式改革。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準。通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設。

完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，強化對醫療服務(wù)的監管，規范醫療服務(wù)行為。

（責任單位：省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省發(fā)展改革委、省財政廳、安徽保監局）

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的重點(diǎn)任務(wù)，事關(guān)城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。各級醫改領(lǐng)導小組要加強協(xié)調調度，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。

（二）加強協(xié)調配合。

省醫改辦及有關(guān)部門(mén)要抓緊制定整合城鄉居民醫保制度的各項具體實(shí)施方案，明確時(shí)間表和路線(xiàn)圖，完善相關(guān)政策措施，加強制度整合前后的銜接，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。各地要盡快出臺工作方案，將整合城鄉居民醫保制度作為重點(diǎn)改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調，加快推進(jìn)。

（三）加強宣傳引導。

各地、各有關(guān)部門(mén)要加強正面宣傳和輿論引導，廣泛宣傳整合城鄉居民醫保制度的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。






 

安徽省人民政府

2016年12月28日

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