吉政辦發(fā)〔2016〕84號《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)








吉政辦發(fā)〔2016〕84號

各市（州）人民政府，長(cháng)白山管委會(huì )，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構：

為深入貫徹全國衛生與健康大會(huì )精神，加快落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）要求，結合我省實(shí)際，提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)和全國衛生與健康大會(huì )精神，牢固樹(shù)立大健康發(fā)展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，加快推進(jìn)全民醫保體系建設，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）。突出醫保、醫藥、醫療三醫聯(lián)動(dòng)，加快理順醫保管理體制，協(xié)調推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，逐步建立起保障公平、管理規范、服務(wù)高效的全民醫保制度，不斷促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展，更加有效維護全省人民公平享有基本醫療保障權益。

二、基本原則

（一）統籌規劃，保障公平。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，強化頂層設計，統籌制定保障政策，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等制度銜接，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進(jìn)人民群眾基本醫保權利公平和機會(huì )公平。

（二）先易后難，循序漸進(jìn)。從整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）基本制度政策入手，尊重城鄉差異，加強分類(lèi)指導，在實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理 “六統一 ”基礎上，加快理順管理體制。

（三）改革創(chuàng )新，三醫聯(lián)動(dòng)。用改革思維統籌和指導醫保制度整合，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。加強醫保、醫療、醫藥 “三醫聯(lián)動(dòng) ”，整體推進(jìn)醫保各相關(guān)領(lǐng)域綜合配套改革。堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制。

（四）平穩實(shí)施，有序過(guò)渡。加強政策調研、宣傳動(dòng)員和風(fēng)險評估，充分考慮社會(huì )、個(gè)人和基金承受能力，科學(xué)制定統籌地區實(shí)施方案。充分發(fā)揮醫改領(lǐng)導小組組織領(lǐng)導、統籌協(xié)調作用，全面加強整合期間基金運行和經(jīng)辦服務(wù)監管，確保醫?；鸢踩?、政策銜接有序，人員隊伍不亂、經(jīng)辦服務(wù)不斷，保障對象滿(mǎn)意、社會(huì )反響穩定。

三、加快實(shí)現城鄉居民醫?；局贫日?“六統一 ”

優(yōu)先整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，加快實(shí)現城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理 “六統一 ”。對城鄉差距較大、一步到位存在難度的整合項目，設置2年過(guò)渡期，循序漸進(jìn)，實(shí)現平穩過(guò)渡。

（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋范圍包括城鎮居民醫保應參保人員和新農合應參合人員。城鄉居民以個(gè)人或家庭為單位參保，在校學(xué)生以所在學(xué)校為單位參保，城鄉困難群眾按規定享受參保補償政策。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮職工醫保。各市州要按照我省 “六統一 ”實(shí)施方案要求，完善參保方式，調整工作流程，推行便民措施，實(shí)現應保盡保。同時(shí)，加強信息共享，嚴格篩查管理，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。采取個(gè)人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。以整合后城鄉居民醫保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不低于現有標準為原則，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任。按照分擔比例，將政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重，逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

全省統一實(shí)行按自然年度繳費制度。統一政府補助標準，統一個(gè)人繳費時(shí)段，過(guò)渡期內逐步統一城鄉居民個(gè)人繳費標準。2017年起，按照 “就高不就低 ”原則，采取 “兩檔制 ”辦法，差額確定城鄉居民個(gè)人繳費標準。在不降低現行城鎮居民個(gè)人繳費標準基礎上，適度加快提高農村居民個(gè)人繳費標準。對全省建檔立卡貧困人口、特困供養對象和城鄉低保對象的個(gè)人繳費部分，執行現行資助政策不變。

（三）統一保障待遇。參保人按規定連續繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。政策范圍內住院費用支付比例不低于75%，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。按照保障適度、收支平衡、循序漸進(jìn)、平穩過(guò)渡原則，在過(guò)渡期內，逐步統一保障范圍和支付標準，確保整合后城鄉居民醫?？傮w待遇水平不降低。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好政策過(guò)渡與保障銜接。

積極推進(jìn)統一全省門(mén)診待遇政策，過(guò)渡期內實(shí)現全省門(mén)診統籌政策統一，逐步提高門(mén)診保障水平；統一政策范圍內住院費用最高支付限額計算方法，逐步統一城鄉參保人員享有的最高支付標準。適當調整居民醫保和新農合大病保險起付標準和分段支付比例，逐步執行城鄉統一的大病保險支付政策。

（四）統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，制定全省統一的城鎮職工、城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴、種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。

（五）統一定點(diǎn)管理。按照 “先納入、后規范 ”原則，先將現有城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)機構（含村衛生室）合并，整體納入城鄉居民醫保定點(diǎn)機構范圍。統一全省城鄉居民基本醫保定點(diǎn)機構協(xié)議管理辦法，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。全面加強醫保管理機構對各級各類(lèi)醫保定點(diǎn)機構的指導與監督。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

（六）統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。根據政府補助資金分擔層次和個(gè)人繳費歸集管理等規定，分別納入市、縣兩級財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行 “收支兩條線(xiàn) ”管理?；皙毩⒑怂?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。具體辦法由省財政廳會(huì )同相關(guān)部門(mén)共同制定。

整合期間，城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金當期出現缺口的，由原統籌地政府負責解決，不得在城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金之間進(jìn)行調劑。

四、加快理順醫保管理體制

按照《中共吉林省委吉林省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)全國衛生與健康大會(huì )精神加快衛生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（吉發(fā)〔2016〕32號）要求，在實(shí)現城鄉居民醫保 “六統一 ”基礎上加快理順管理體制，在管理體制未整合前，保持現有城鎮居民醫保和新農合管理經(jīng)辦服務(wù)體制不變。城鎮居民醫保仍由人力資源社會(huì )保障部門(mén)統籌管理，各級社會(huì )醫療保險管理局經(jīng)辦管理服務(wù)；新農合仍由衛生計生行政部門(mén)統籌管理，各級新農合管理辦公室經(jīng)辦管理服務(wù)。相關(guān)職能部門(mén)和各級經(jīng)辦管理服務(wù)機構應主動(dòng)配合基本制度政策整合，積極完善管理辦法、調整經(jīng)辦規程、發(fā)揮應有功能。在充分調研、論證和借鑒其他省份經(jīng)驗的基礎上，加快推進(jìn)管理體制整合。

五、加快提升管理服務(wù)效能

（一）完善支付方式。規范城鄉居民醫保支付政策，提高基金績(jì)效和管理效率。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方試相結合的復合式支付方式改革。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。支持參保人員與基層醫療機構及家庭醫生開(kāi)展簽約服務(wù)，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

（二）整合信息系統。加強基本醫保信息系統的升級改造，建立起全省統一的基本醫保參保人員數據庫和藥品、診療項目、服務(wù)設施范圍目錄數據庫，實(shí)現與定點(diǎn)醫療機構、大病保險承辦機構、醫療救助管理機構互聯(lián)互通。推行城鄉居民醫保 “一卡通”，推進(jìn)醫保信息數據平臺建設，實(shí)現與基層醫保服務(wù)平臺和定點(diǎn)機構互聯(lián)互通。實(shí)行全省統一的異地就醫即時(shí)結算政策，建立省、市兩級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度，做好醫療保險關(guān)系的轉移接續工作，加快實(shí)現醫療保險省內異地就醫即時(shí)結算和全國異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算。

（三）強化綜合監管。完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。醫療保險管理部門(mén)要加強醫療保險基金監督監管，確?；鸢踩\行，發(fā)揮外部制約和約束作用，引導醫療機構主動(dòng)控制成本，保障城鄉醫療保險參保人員權益。醫療保險經(jīng)辦機構要強化醫療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮全省醫療保險醫療服務(wù)監督管理體系作用，運用醫保智能審核、實(shí)時(shí)監控系統的大數據挖掘和分析優(yōu)勢，加強城鄉醫療保險對醫療服務(wù)行為事前事中監管預警，事后篩查審核追溯，促進(jìn)合理診療、合理用藥，延伸對定點(diǎn)醫療機構的監管到醫務(wù)人員，規范其診療行為。建立反欺詐聯(lián)動(dòng)機制，對定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員、參保人員和其他人員等騙取基金的行為，依法予以處罰。

六、進(jìn)度安排

（一）2016年12月初，省醫改辦會(huì )同省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳等相關(guān)部門(mén)共同制定出臺全省 “六統一 ”實(shí)施方案。

（二）2016年12月15日前，各市（州）、縣（市、區）制定出臺 “六統一 ”工作方案，做好啟動(dòng)前各項準備工作。

（三）自2017年1月1日起，全省同步推行城鄉居民醫保 “六統一 ”基本制度政策。

七、組織實(shí)施

（一）加強領(lǐng)導。各地、各部門(mén)要高度重視城鄉居民基本醫保制度整合工作，納入2017年全面深化改革工作要點(diǎn)和政府年度目標，按照規定時(shí)限完成整合任務(wù)。省醫改領(lǐng)導小組負責統籌推進(jìn)全省城鄉居民基本醫保制度整合工作，各市（州）、縣（市）醫改領(lǐng)導小組負責抓好具體實(shí)施工作。

（二）落實(shí)責任。省醫改辦負責會(huì )同省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳研究制定全省城鄉居民醫保 “六統一 ”政策及實(shí)施方案。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政部門(mén)按照 “六統一 ”責任分工，立足本職、密切配合，加快落實(shí)各項整合任務(wù)。各級醫保、新農合經(jīng)辦機構要發(fā)揮主力軍作用，做到整合、服務(wù) “兩不誤 ”。

（三）有序推進(jìn)。各地、各有關(guān)部門(mén)要針對整合風(fēng)險因素，建立健全應急預案，及時(shí)回應群眾和社會(huì )關(guān)注，妥善處理整合期間出現的風(fēng)險苗頭和突發(fā)事件。加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點(diǎn)，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造整合城鄉居民基本醫療保險制度政策的良好氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2016年12月15日

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