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河北省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)
冀政辦字〔2020〕161號
各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區）人民政府，雄安新區管委會(huì )，省政府各部門(mén)：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，貫徹落實(shí)省委九屆九次、十次全會(huì )精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，加快推進(jìn)醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┍O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，以“零容忍”態(tài)度堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫療保障制度健康持續發(fā)展。
（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規，公平公正。堅持政府主導、社會(huì )共治，開(kāi)創(chuàng )基金監管工作新格局。堅持改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，不斷提升基金監管能力與績(jì)效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營(yíng)造基金監管良好氛圍。
（三）主要目標。到2025年，基本建成醫?；鸨O管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
二、明確職責，健全多層次的基金監管責任體系
（一）堅持黨的領(lǐng)導。加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市、縣政府，雄安新區管委會(huì )）
（二）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。壓實(shí)市、縣政府屬地責任，建立完善由市、縣政府分管領(lǐng)導為召集人，醫療保障部門(mén)牽頭，衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、藥品監管、審計等有關(guān)部門(mén)參加的醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。強化醫療保障部門(mén)基金監管主體責任，落實(shí)衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、藥品監管、審計等有關(guān)部門(mén)協(xié)同監管責任。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省公安廳、省市場(chǎng)監管局、省審計廳、省藥品監管局、省中醫藥管理局，各市、縣政府，雄安新區管委會(huì )）
（三）推進(jìn)行業(yè)自律和醫療機構自我管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構和從業(yè)人員自我管理主體責任，建立健全醫保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財務(wù)、系統安全等內部管理機制，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。（責任單位：省衛生健康委、省藥品監管局、省醫療保障局、省民政廳）
三、創(chuàng )新方式，健全嚴密有力的基金監管制度體系
（一）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度。檢查采取現場(chǎng)檢查和非現場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門(mén)移交的線(xiàn)索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。規范執法權限、程序和處罰標準，最大限度減少自由裁量權。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：省醫療保障局、省市場(chǎng)監管局、省財政廳）
（二）完善智能監控制度。高起點(diǎn)推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)現醫?；饛恼骼U到使用全過(guò)程信息化，確保醫?；鸸茏∮煤?，信息互聯(lián)互通。建立全省統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控效能。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，結算數據全部上線(xiàn)。（責任單位：省醫療保障局、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室、省衛生健康委、省中醫藥管理局）
（三）完善舉報獎勵制度。醫療保障和財政部門(mén)要嚴格落實(shí)并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵并及時(shí)兌現獎勵資金，激勵群眾和社會(huì )各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公開(kāi)舉報電話(huà)、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳）
（四）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，每年向醫療保障部門(mén)報告藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存，醫療服務(wù)項目開(kāi)展情況及財務(wù)信息等，并對其真實(shí)性和完整性進(jìn)行承諾。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人醫保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，加強對定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室、省市場(chǎng)監管局、省中醫藥管理局）
（五）健全綜合監管制度。適應醫保管理服務(wù)特點(diǎn)，完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度和協(xié)同執法工作機制，推行網(wǎng)格化管理。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。公安機關(guān)對涉嫌欺詐騙取醫?；鸬陌讣€(xiàn)索，提前介入檢查，及時(shí)依法立案偵查。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，市場(chǎng)監管部門(mén)、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為、執業(yè)藥師管理。審計機關(guān)負責加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，依法將醫?；?、醫保經(jīng)辦機構、監管機構列入年度審計計劃，對醫?；鹗罩?、使用情況進(jìn)行審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省公安廳、省市場(chǎng)監管局、省審計廳、省藥品監管局，各市、縣政府，雄安新區管委會(huì )）
（六）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O管，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。逐步建立信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構醫藥總費用、次（人）均費用、藥品耗材采購價(jià)格、醫保目錄內藥品診療項目使用比例等信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。主動(dòng)邀請新聞媒體、社會(huì )監督員參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省委宣傳部）
四、深化改革，完善協(xié)同高效的基金監管保障體系
（一）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。嚴格執行國家醫?；鹗褂帽O督管理條例及其配套辦法，加快推進(jìn)我省醫?；鸨O管相關(guān)法規制定。完善醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，強化協(xié)議條款及指標約束作用，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，完善退出機制。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（責任單位：省醫療保障局、省司法廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥品監管局）
（二）加強醫?；鸨O督檢查能力保障。自上而下完善醫?；鸨O管機制，建立健全醫?；鸨O管執法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，行政監管負責依法查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為和信用管理等工作，經(jīng)辦稽核負責協(xié)議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問(wèn)責，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳、省委編辦、省衛生健康委）
（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。對醫?；鸸芾硎褂们闆r進(jìn)行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風(fēng)險。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，切實(shí)防止內外勾結騙取醫?；?。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)∪驌羝墼p騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任，醫療保障部門(mén)依法依規加強行政處罰力度。對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節嚴重的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。（責任單位：省醫療保障局、省公安廳、省衛生健康委、省藥品監管局、省政務(wù)服務(wù)管理辦公室，各市、縣政府，雄安新區管委會(huì )）
（四）統籌推進(jìn)醫療保障相關(guān)制度改革。加強基金運行管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。嚴格落實(shí)國家醫療保障待遇清單制度，深化醫保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫保目錄、協(xié)議、結算管理，實(shí)施更有效的醫保支付，增強醫保對醫藥服務(wù)的激勵約束作用。強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。（責任單位：省醫療保障局、省財政廳、省稅務(wù)局、省衛生健康委，各市、縣政府，雄安新區管委會(huì )）
（五）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫用耗材采購使用的監管，防止出現招而不采、采而不用，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫藥服務(wù)。適當拉開(kāi)不同級別醫療機構基本醫療保險政策范圍內住院報銷(xiāo)比例，城鄉居民和職工基本醫療保險一級、二級醫療機構政策范圍內報銷(xiāo)比例相差分別不低于10%和3%，二級、三級醫療機構政策范圍內報銷(xiāo)比例相差分別不低于15%和5%，引導群眾到基層醫療機構就醫就診，促進(jìn)形成科學(xué)合理的就醫秩序。加快推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體建設，切實(shí)提高醫聯(lián)體覆蓋面。發(fā)展遠程醫療服務(wù)，推動(dòng)專(zhuān)家優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉基層。全面推行鄉村一體化管理，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，不斷提高履約質(zhì)量。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高治理。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省財政廳）
（六）健全利益調控機制。堅持政策引導，統籌處理好政府、患者、醫療機構、醫務(wù)人員四方關(guān)系，統籌兼顧四方利益，充分調動(dòng)各方積極性。強化市、縣政府責任，落實(shí)全民參保計劃和依法參保要求，增強全民參保意識，著(zhù)眼?；?、全覆蓋，加大學(xué)生、新生兒、繳費中斷人員等重點(diǎn)群體參保擴面力度，清理戶(hù)籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期，確保應保盡保。對特殊困難家庭和居民，要有針對性的加強幫扶。城鎮職工和城鄉居民應積極主動(dòng)參加基本醫療保險。規范醫療機構診療行為，嚴禁醫療機構及其醫務(wù)人員誘導患者院外購藥，嚴禁違規開(kāi)具大處方。醫保定點(diǎn)醫療機構一般應使用醫保目錄內藥品、診療項目和醫用耗材，其中，一、二、三級公立定點(diǎn)醫療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，切實(shí)維護患者權益。實(shí)施醫?；鸾Y余獎勵返還政策，實(shí)行集中帶量采購的藥品和醫用耗材，結余醫保資金醫療機構可留用50%。未實(shí)行集中帶量采購的藥品和醫用耗材，鼓勵醫療機構通過(guò)談判降低采購價(jià)格，采購價(jià)格比醫保支付價(jià)格低10%以?xún)鹊?所節約醫保資金的50%返還醫療機構;采購價(jià)格比醫保支付價(jià)格低10%-20%的,所節約醫保資金的70%返還醫療機構;采購價(jià)格比醫保支付價(jià)格低20%以上的,所節約醫保資金全部返還醫療機構。對實(shí)行人財物一體化管理的醫聯(lián)體，醫保資金按人頭打包支付，結余的醫保資金留給醫聯(lián)體。結余留給醫療機構的醫保資金，60%-70%用于醫務(wù)人員的薪酬發(fā)放，30%-40%用于醫療機構發(fā)展。（責任單位：省醫療保障局、省衛生健康委、省財政廳）
五、加強領(lǐng)導，形成基金監管工作合力
（一）強化組織領(lǐng)導。把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。各級政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統籌協(xié)調、積極推進(jìn)。醫療保障行政部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，公安、民政、司法、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。
（二）健全工作機制。建立基金監管激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，真正形成監管合力。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
（三）加強宣傳引導。各地各有關(guān)部門(mén)要采取多種形式大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要性，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會(huì )共識，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。
河北省人民政府辦公廳
2020年9月21日
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