鄭政辦〔2022〕64號《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)







鄭政辦〔2022〕64號

各開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，各區縣（市）人民政府，市人民政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕26號）精神，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線(xiàn)，經(jīng)市政府同意，現提出以下實(shí)施意見(jiàn)，請認真貫徹落實(shí)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，健全統一規范的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。對特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農村易返貧致貧人口），按規定給予分類(lèi)救助。對不符合最低生活保障對象、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件按省有關(guān)文件執行?？h級政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。

三、強化三重制度綜合保障

（一）確保困難群眾應保盡保

困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民基本醫保）參保財政補助政策，對參加我市居民基本醫保、個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，其中對特困人員給予全額資助，最低生活保障對象給予95％的資助，返貧致貧人口給予70％的資助；農村易返貧致貧人口給予50％的資助。原則上困難群眾在其困難身份認定地（戶(hù)籍地或居住地）參加居民基本醫保，并由困難身份認定地所屬區縣（市）按規定給予資助，市級財政按有關(guān)規定對各區進(jìn)行分擔。居民基本醫保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇。

（二）促進(jìn)三重制度互補銜接

發(fā)揮基本醫療保險主體保障功能，我市參保人員享受同等的居民基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎上，對特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險起付線(xiàn)降低50％、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

四、夯實(shí)醫療救助托底保障功能

（一）合理安排醫療救助資金

城鄉醫療救助基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行分賬核算、專(zhuān)項管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。市、區縣（市）兩級醫保、財政部門(mén)要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫療費用增長(cháng)情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷(xiāo)水平，科學(xué)測算醫療救助資金需求。加強財政投入政策的銜接，在脫貧攻堅目標任務(wù)完成后的5年過(guò)渡期內，市縣兩級在保持財政支持政策總體穩定的前提下，根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫療救助財政投入規模，優(yōu)化支出結構，調整支持重點(diǎn)。

（二）明確醫療救助費用保障范圍

醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用?；踞t療保險、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障范圍。各區縣（市）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（三）合理確定基本救助水平

按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。參加居民基本醫保的救助對象待遇享受時(shí)間從身份認定之日起開(kāi)始享受。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。參加職工基本醫療保險的救助對象，參照以下標準執行。

1．住院救助。對特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為3500元，因病致貧重病患者的住院救助起付標準為9000元。對在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員100％的救助，給予最低生活保障對象、返貧致貧人口70％的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65％的救助。

2．門(mén)診救助。門(mén)診救助病種包括以下9類(lèi)：終末期腎病(門(mén)診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門(mén)診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門(mén)診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門(mén)診藥物治療)、惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門(mén)診救助不設起付標準，對在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的以上9類(lèi)病種門(mén)診治療費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員100％的救助，給予最低生活保障對象、返貧致貧人口50％的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30％的救助。

3．救助限額。住院救助和門(mén)診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為5萬(wàn)元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為2萬(wàn)元。

4．傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用超過(guò)18000元的部分，給予60％的傾斜救助，年度最高救助限額1萬(wàn)元。

5．待遇調整。市醫保部門(mén)會(huì )同財政、衛健、民政、鄉村振興等部門(mén)根據醫療救助基金支撐能力和居民基本醫保門(mén)診慢性病、特殊疾病保障情況，可適當增加門(mén)診救助病種，合理確定門(mén)診救助比例，提高年度最高救助限額。根據醫療救助基金籌集情況，適當降低傾斜救助門(mén)檻、提高年度最高救助限額，同時(shí)避免過(guò)度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（一）強化高額醫療費用支出預警監測

建立健全因病致貧返貧風(fēng)險監測預警工作機制，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫療保險、大病保險等支付后，政策范圍內年度自付費用超過(guò)2萬(wàn)元的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強部門(mén)間信息共享、核查比對，縣級民政、鄉村振興部門(mén)每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛健、醫保部門(mén)，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置工作。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

（二）依申請落實(shí)綜合保障政策

全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。

六、積極引導慈善等社會(huì )力量參與醫療救助

（一）發(fā)展壯大慈善救助

鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織依法依規設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（二）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展

支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規范醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)

（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦

完善醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，推動(dòng)醫療救助和基本醫療保險服務(wù)融合，特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構實(shí)行“一單制”結算，探索完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式，提高結算服務(wù)便利性。統一協(xié)議管理，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，加強費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）優(yōu)化救助申請審核程序

簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，依托鄉鎮（街道）社會(huì )救助服務(wù)窗口辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業(yè)務(wù)；救助申請經(jīng)縣級醫保經(jīng)辦機構審核后，對符合條件的困難群眾按規定給予救助。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（三）提高綜合服務(wù)管理水平

加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。引導救助對象、定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點(diǎn)醫療機構、二級定點(diǎn)醫療機構、三級定點(diǎn)醫療機構住院花費的超出醫療保險支付范圍的醫療費用，分別不得超過(guò)其當次住院醫療總費用的2.5％、5％、10％，超出部分由定點(diǎn)醫療機構承擔。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作，對按規定轉診的救助對象，執行其困難身份認定地救助標準；對未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

八、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導

強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。重特大疾病醫療保險和救助工作實(shí)行區縣（市）人民政府負責制，各區縣（市）要結合實(shí)際進(jìn)一步明確和細化政策措施，結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發(fā)展。要加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）強化部門(mén)協(xié)同

加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫保部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)各項醫療保障政策。民政部門(mén)要加強特困人員、最低生活保障對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定加強資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要持續加大基本醫療保險費征繳工作力度。鄉村振興部門(mén)要加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

（三）嚴格基金管理

在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善、社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。逐步實(shí)現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致，提高醫療救助資金使用效率。對當年結余資金超過(guò)年救助資金總量15％的區縣（市），市將調減下年度醫療救助資金補助額。

（四）加強能力建設

統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本實(shí)施意見(jiàn)自2022年5月1日起施行，鄭州市以前政策規定與本實(shí)施意見(jiàn)不一致的，按本實(shí)施意見(jiàn)規定執行。





 

鄭州市人民政府辦公廳

2022年6月13日

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